Centralisering af behandlingen i sundhedsvæsenet

Fordeling af opgaver inden for sygehusvæsenet og især spørgsmålet om centralisering/decentralisering er i fokus. Ugeskriftet bringer i dette nummer artikler med ny viden herom.

»Øvelse gør mester« kunne være en anden titel. Diskussionen handler i høj grad om kvalitet: Er der evidens for bedre kvalitet, hvis den enkelte person/afdeling udfører flere af den samme procedure? I artikler i både nationale og internationale tidsskrifter påvises der i stigende grad evidens for sammenhæng mellem volumen og kvalitet. Ikke så mærkeligt, for tankegangen er velkendt fra dagligdagen: For eksempel efterspørger vi en håndværker med erfaring. Men lægekredse har fordret megen evidens, før udsagnet accepteres.

En diskussion i Ugeskrift for Læger fra 1913 viser, at debatten er gammel med forbløffende bestandige argumenter: De store sygehuse (afdelinger) opsamler mere viden og har dermed et bedre grundlag for god behandling, udvikling og uddannelse, mens de mindre, lokale sygehuse sikrer en større nærhed til patienterne og de pårørende med en bedre stemning og kortere transport, hvad enten denne foregår med hestevogn, automobil (eller helikopter).

Siden hen har tankegangen i planlægning været baseret på vurdering af sjældenhed, kompleksitet og resurser. Det gælder Planlægnings- og Visitationsudvalget i 1970'erne, Sundhedsstyrelsens vejledninger om specialeplanlægning i 1990'erne og Sygehuskommissionen i 1997. Dansk Medicinsk Selskab bød i 1998 på det nødvendige patientunderlag, som blev fulgt op af Sundhedsstyrelsens debatoplæg »Kvalitet i sundhedsvæsenet«. Amtsrådsforeningen støttede op, og dette førte til planlægning med funktionsbærende enheder.

Påvisning af evidens for sammenhæng mellem kvalitet og volumen forudsætter data, hvormed man med sikkerhed sammenligner resultaterne for sammenlignelige patientgrupper. Det er vanskeligt, og der er behov for egnede metoder. Et vist volumen er en forudsætning for, at man overhovedet kan dokumentere kvalitetsforskelle. Det er glædeligt, hvor mange flere undersøgelser der er, men det er givet, at vi også fremover ofte bliver nødt til at træffe beslutninger uden sikker evidens som grundlag. Men når sammenhængen mellem volumen og kvalitet er påvist på mange områder, mon det så ikke også gælder bredere?

Artiklerne i dette temanummer viser, at der er sammenhæng mellem kvalitet i behandlingen og antal procedurer, der udføres på den enkelte afdeling og af den enkelte læge - men også at der er en øvre grænse, og at sammenhæng ikke altid kan påvises. Endvidere påvises det, at forbedringen kan gælde både den kliniske, den patientoplevede og den organisatoriske/økonomiske kvalitet. Større volumen kan give ny indsigt, facilitere subspecialisering, forskning og undervisning samt forbedret rådgivning til patienter og pårørende. Interessant er det, at også et lille volumen kan føre til gode resultater, måske skulle man bruge kræfter på at undersøge hvorfor - en kerneårsagsydelse i den gode ende af skalaen. Huskes må det, at antal er en nødvendig forudsætning for kvalitet, men ikke tilstrækkelig - også uddannelse, supervision, retningslinjer, opfølgning mv. er nødvendig. De tre elementer: plan, kliniske retningslinjer og regelmæssig kvalitetsmonitorering kan sikre en systematik og passende ensartethed og give både ledelser og fagfolk grundlag for justering.

Opgørelse af kvaliteten kan give ubehagelige og uventede overraskelser. Det er afgørende for det fortsatte arbejde med indikatormåling og kvalitetsudvikling, at resultaterne accepteres i en positiv ånd og bruges til at forbedre indsatsen. Et eksempel herpå er artiklen om ovariekræft, hvor forfattergruppen foreslår en femårsplan med elementer som: målrettet uddannelse af kirurger, mål for kvalitetsforbedringer og løbende monitorering, etablering af optimale patientforløb, forskning, fortsat udvikling af kirurgiske teknikker samt øget internationalt samarbejde. Det er en professionel håndtering af et problem.

Forenklet står centralisering som forudsætning for kvalitet over for nærhed. Der er i stigende grad enighed om, at kvaliteten skal vægtes højest. Det fremgår af sundhedsloven, Sundhedsstyrelsen træffer beslutninger på dette grundlag, og den specialeplanlægningsproces, som går i gang i dette forår, forventes at sigte mod at samle funktionerne på så få kvalificerede hænder som nødvendigt for at opnå en målbar kvalitet. Udfordringen bliver imidlertid at sikre, at kvalitetshensynet og centraliseringen ikke trækkes længere, end det kan bære, og at nærheden tilgodeses, hvor det er kvalitetsmæssigt forsvarligt gennem hensigtsmæssig organisation og samarbejde. Der er ingen facitliste herpå, det bliver en konkret diskussion om den enkelte funktion, naturligvis med konsekvens og genkendelighed på tværs. Den nationale udmelding skal lægges til grund for den regionale planlægning, mens den bliver bindende for placeringen af de højt specialiserede funktioner. En løbende vurdering af kvaliteten lokalt og regionalt vil blive samlet i regionsrådenes fremtidige årlige statusrapporter til Sundhedsstyrelsen. Den seneste tids debat om først og fremmest kræftkirurgien har vist behovet for en sådan ramme, og på den måde sikres en fortsat udvikling med kvaliteten i højsædet.

Korrespondance: Lone de Neergaard , Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen, DK-2300 København S. E-mail: ldn@sst.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet