Medicinske nyheder

Melatonin virker ikke mod søvnforstyrrelser, konkluderer metaanalyse> BMJ

Melatonin virker ikke mod søvnforstyrrelser, konkluderer en metaanalyse publiceret i februar i British Medical Journal.

Ifølge Nina Buscemi og kollegaer fra University of Alberta i Canada viste en analyse af seks randomiserede undersøgelser med i alt 97 deltagere, at melatonin ikke har en gavnlig effekt på indsovningsbesvær blandt personer med sekundær søvnforstyrrelse, dvs. som skyldes andre sygdomme. Ni randomiserede undersøgelser med i alt 472 deltagere viste desuden ingen effekt hos personer med søvnforstyrrelser, som er forårsaget af døgnrytmeforstyrrelser - for eksempel jetlag eller søvnrestriktion på grund af natarbejde.

Til gengæld viste 17 randomiserede studier, som indbefattede 651 deltagere, at korttidsbehandling med melatonin (op til tre måneder) ikke er associeret med bivirkninger.

Forfatterne observerer, at ingen at de randomiserede undersøgelser angav finansieringskilden.

Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, kommenterer: »Artiklen består af to separate metaanalyser. I analysen over personer med sekundær søvnforstyrrelser indgår voksne med demens, skizofreni, depression og børn med udviklingsforstyrrelser, hvilket gør studierne meget heterogene.

I den anden metaanalyse indgår såvel personer med jetlag som med søvnrestriktion på grund af skifteholdsarbejde. Problemet er, at disse to tilstande er forskellige i relation til lys-mørke-problematikken. Skifteholdsarbejderen forbliver i sit sædvanlige miljø med en uændret lys-mørke-cyklus, mens den flyrejsende opholder sig på en destination med ændret lys-mørke-cyklus i forhold til den cirkadiske døgnrytme.

For at behandling med melatonin kan forventes at have en effekt, må personen have en abnorm cirkadisk døgnrytme i forhold til lys-mørke-cyklus og sociale aktiviteter. Det kan derfor ikke forventes, at melatonin vil virke ved de ovennævnte sygdomme, bortset fra jetlag.

Søvnproblemer udgør kun en del af symptomerne ved jetlag. Andre gener er f.eks. træthed, gastrointestinal ubehag og nedsat intellektuel kapacitet. Jetlag er mest udtalt de første dage efter ankomst til destinationen og ved rejser over mange tidszoner. Med denne baggrund konkluderede et Cochrane review i 2002 at, ved rejser over fem tidszoner er melatonin bemærkelsesværdig effektivt til at reducere symptomerne på jetlag.

Den aktuelle metaanalyse er kun med til at skabe forvirring omkring fysiologien og effekten af melatonin og burde nok ikke være trykt i sin nuværende form.«

Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N et al. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction. BMJ 2006;332:385-93.

Fedmekirurgi i USA koncentreres på store sygehuse
> JAMA

I USA foretages vægtreducerende kirurgi i stigende grad på sygehuse, som gennemfører mindst hundrede procedurer om året. Andelen af operationerne på sygehuse, hvor der gennemføres færre end 100 om året, er faldende på trods af, at der i 2003 var tre gange flere sygehuse, der foretager disse procedurer sammenlignet med i 1997.

Dette konkluderer hovedforfatteren Nancy Birkmeyer fra University of Michigan i en artikel publiceret i januar i JAMA.

Forfatteren analyserede landsdækkende data fra perioden, som inkluderede fem til otte millioner patienter om året.

Antallet af sygehuse, der tilbyder proceduren, steg fra 413 (8,5% af alle amerikanske sygehuse) til 1.111 (23%). I gennemsnit steg antallet af operationer fra syv (i 1997) til 46. Andelen af sygehuse, der gennemfører mindst hundrede operationer steg fra fem til 30%. Andelen af patienter, der blev opereret på et høj-volumen sygehus steg fra 39 til 77%, mens andelen af patienter, der blev opereret på et lavvolumensygehus (mindre end 50 procedurer om året) faldt fra 32 til 9%.

Peter M. Funch Jensen, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, kommenterer: »Sikring af et tilstrækkeligt stort volumen nedsætter risiko for komplikationer - også inden for fedmekirurgien. I en netop udkommet rapport fra Sundhedsstyrelsen vedrørende fedmekirurgi var et af de centrale krav til de afdelinger, der må foretage disse indgreb da også, at der årligt foretages mindst 100 fedmeoperationer pr. afdeling, og mindst 35 indgreb pr. kirurg.«

Birkmeyer NJO, Wei Y, Goldfaden A et al. Characteristics of hospitals performing bariatric surgery. JAMA 2006;295:282-4.

Grundig udspørgen fører til flere bivirkninger
> Ann Intern Med

Antal af bivirkninger i kliniske undersøgelser er ikke kun afhængig af faktorer som præparat, patientens grundsygdom eller demografiske data. En ny randomiseret undersøgelse viser, at måden, hvorpå patienterne bliver udspurgt, er mindst lige så afgørende.

Dette konkluderer en artikel publiceret i Annals of Internal Medicine i februar. Ifølge forfatteren Stephen Bent fra University of California i San Francisco findes der ingen standardiseret metode til identificering af bivirkninger i kliniske undersøgelser.

Han har derfor randomiseret 214 mænd til tre interventioner. Den første gruppe fik stillet et åbent spørgsmål (»Har du haft sundhedsrelaterede problemer siden det sidste studiebesøg?«). Den anden gruppe fik et mere specifikt spørgsmål (»Har du siden det sidste studiebesøg begrænset dine normale dagligdags aktiviteter i mere end en dag på grund af sundhedsrelaterede problemer?«). Deltagerne i den tredje gruppe fik en liste med 53 specifikke symptomer.

Mændene var raske og var lige indgået i et randomiseret forsøg til vurdering af et naturlægemiddel mod benign prostatahyperplasi. Uden at de vidste det, havde de fået placebo i de fire forudgående uger.

De patienter, der fik symptomlisten, oplevede 238 symptomer, mod 11 og 14 i de andre grupper. 77% af patienterne i symptomlistegruppen, oplevede en bivirkning, mod 14 og 13% i de andre grupper.

Forfatterne konkluderer, at dataindsamlingsmetoden har stor betydning for den rapporterede hyppighed af bivirkninger, og at studier, hvor der anvendes forskellige metoder, reelt er usammenlignelige.

Bent S, Padula A, Avins AL. Better ways to question patients about adverse medical events. Ann Intern Med 2006;144:257-61.

Simulation er ikke bedre end traditionel kirurgisk træning
> Ann Surg

Der er ingen evidens for, at kirurgisk simulation er bedre end andre former for kirurgisk træning, konkluderer forfatterne til en systematisk gennemgang af litteraturen i Annals of Surgery.

»Kirurgisk simulation med eller uden computer er et attraktivt alternativ, idet der ikke anvendes patienter«, skriver førsteforfatteren Leanne Sutherland fra Royal Australasian College of Surgeons. Hun peger samtidigt på, at mange simulationsmetoder ikke er validerede.

Hun identificerede fra litteraturen 30 randomiserede kliniske forsøg med i alt 760 patienter. Studierne testede bl.a. computerbaseret simulation (virtual reality), træning på modeller, traditionel træning, videobaseret træning eller ingen træning. Studierne varierede meget i design, og studiernes kvalitet var tit dårlig.

»Computerbaseret simulation viste bedre resultater end ingen træning«, skriver forfatterne. »Men teknikken var ikke overbevisende bedre end traditi onel træning eller modelbaseret træning.« Der var ikke data nok til at afgøre, om videobaseret træning var bedre end traditionel træning.

De observerede desuden, at der ikke er data nok, som fokuserer på de reelle omkostninger, herunder komplikationer hos patienter relateret til hver afprøvet teknik.

Jacob Rosenberg, Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Simulationstræning er bedre end ingen træning, men ikke bedre end den gammeldags »rigtige« træning ved operationer. Om simulationstræning skal have en fast plads i den kirurgiske uddannelse, må afhænge af den fremtidige organisering af kirurgien i Danmark, dvs. forholdet mellem antallet af uddannelsesstillinger i forhold til det kirurgiske volumen på den enkelte afdeling. Simulationstræning handler kun om kirurgisk teknisk træning, hvorimod den vigtige kliniske vurdering kun kan trænes ved tilstedeværelse i afdelingen.«

Sutherland LM, Middleton PF, Anthony A et al. Surgical simulation. Ann Surg 2006;243:291-300.