BLOG Morten Sodemann Lægers uskrevne regler

»Gud gav os en mund, der kan lukke, og ører, der ikke kan lukkes ... på en eller anden måde burde det vel sige os noget ... men hvad?’ (Edward Steichen).

Det sker meget sjældent, at en patient beder lægen om at holde mund, men det ville måske hjælpe lægen en gang imellem, for i to ud af tre lægesamtaler er patientens eneste bidrag til samtalen »hmm« og det betyder omvendt, at hver tredje læge tilsyneladende er tilfreds med, at denne ret uspecifikke lyd gør det ud for en patientinddragende samtale. Forståelsesrammer er som tandbørster – vi har alle vores egen, og vi ville brække os, hvis vi skulle bruge de andres. Læger og patienter har imidlertid et problem her, for de er nødt til at prøve at forstå hinandens, ofte forskellige, forståelsesrammer, hvis de vil have en konstruktiv samtale: læger for at kunne lave et stykke tilfredsstillende og holdbart professionelt arbejde, som giver mening for patienten, og for patienten gælder det om at få anerkendelse og lindring for sine symptomer med minimal angst og positive fremtidsudsigter. Og dét kræver, at vi er villige til at bruge hinandens tandbørster.

Sygdom en dårligt defineret tilstand

Sygdom er en meget dårligt defineret tilstand, og lægevidenskab forstås bedst som en, uskøn, kunstart. Men selv uskønne kunstarter har uskrevne regler – det gælder også lægevidenskab. I sidste blog forsøgte jeg at komme med nogle bud på patienters uskrevne regler, så her følger et bud på de uskrevne lægeregler, som patienter kan have gavn af at kende.

De uskrevne lægeregler

• Det, vi lærer på studiet, bruger vi kun sjældent. Vi gennemgår en mesterlære – og dét, vi lærer, afhænger af mesters stil: Nogle tror, de selv er en kost, mens andre tror, patienten er kosten. Og mester er, på godt og ondt, den seniore læge, der tydeligst udtrykker holdninger og viser lærlingen de »smarte tricks« til at komme gennem dagen.

• Vi går ureflekterede ud af de fleste patientsamtaler – vi finder aldrig rigtig ud af, hvorfor nogle samtaler går godt, mens andre går skidt.

• Vi bærer nag: Én besværlig patient præger de efterfølgende samtaler med sagesløse patienter.

• Vi tænker anderledes, når blodsukkeret er lavt – vi skærer hjørner og klipper hælen af, når vi er sultne.

• Vi kan kun håndtere ét organ ad gangen og bliver forvirrede af sociale problemer. Jo mindre vi ved om patienten, jo lettere er det at tage en beslutning – også kaldet neutral sagsbehandling.

• Vi kender ikke Dr. Google eller hans kliniske teorier, der sjældent er beskrevet i lægebøgerne.

• Det er egentlig patienten, der er syg, men læger kommer ofte i tvivl, og så svækkes deres dømmekraft.

• Halvdelen af læger er bange for at lave fejl eller at blive uretfærdigt beskyldt for at lave fejl mens ni ud af ti læger i samme undersøgelse mener, det er arbejdspres og dårlige vilkår, der skaber fejl. 0-fejls-kulturen forhindrer læger i at lære af fejl.

• Hvordan lægen opfatter en patients problem, afhænger af læge-patient-relationen. Patientens sygdom og relationen med lægen styrer, hvad lægen fokuserer på i patientens historie. Hvis lægen kan lide dig, og du kan lide lægen, så går det glat og godt.

• Sygdomskategorier er mest vigtige under lægestudiet – sygdomskategorier er mindre vigtige i den kliniske hverdag. Sygdomskategorier er vigtigst i akutte situationer – mindre vigtige i den praktiserende læges langvarige behandlingsrelation med patienten.

• Specialiseringen driver udviklingen hen imod sygdomskategorier og den »one size fits all«-tankegang, der ligger bag retningslinjer.

• Hvor trist og ubehageligt det end måtte være, så er diagnoser et socialt skabt fænomen. Antropologer observerede 30 læger i 168 timer og fandt, at diagnoser blev til i relationer og kontekster mere end i retningslinjer. De fandt, at lægers data og informationer, der danner grundlag for diagnostik, er fragmenterede og derfor udvælges kontekstuelt. Ikke overraskende så påvirker og forvirrer afledning og forstyrrelser de fleste beslutningsprocesser, mens den begrænsede tid forhindrer refleksion over det diagnostiske forløb, hvilket betød, at man ofte for længe fastholdt forkerte diagnoser/kliniske overvejelser.

• Læger overser i 70% af tilfældene når sociale problemer er direkte årsag til indlæggelse, fordi der ikke er en diagnose tilknyttet social komorbiditet. Sygdomsproblemer, der ikke er omfattet af retningslinjer, opfanges ikke. Hvis afdelingen fik flere penge for at registrere de sociale forhold, ville ulighed i sundhed blive tydeligere.

• Mandlige og kvindelige læger er ikke ens: Mandlige læger ordinerer mindre smertestillende medicin, bestiller flere undersøgelser uden værdi, og mænd afbryder kvinder 95 ud af 100 gange. Det er blevet sagt, at: »Når både mænd og kvinder har bukser på, er det ikke så svært at kende manden: det er ham, der ikke lytter« (anonym).

Ord betyder noget

Ubevidst bias og overdreven reference til irrelevante detaljer om patienten, »framer« patienten uden at levne patienten en chance for at forsvare sig. Andre har beskrevet, hvordan røgen fra slagmarkshumoren i kirurgernes kaffestue forplanter sig i patientsamtalerne. Ord betyder noget. F.eks. kan stigmatiserende sprogbrug i journalen påvirke yngre lægers tilgang til patienter på en signifikant negativ måde og ændre f.eks. deres bedømmelse af patienters smerteoplevelse i subjektiv retning og påvirker patientbehandlingen negativt i mindst ti år efter, der første gang optræder en stigmatiserende omtale af patienten. Lægesprog er nok uhyre præcist for andre læger, men ikke for patienter. Vigtige detaljer går tabt, når lægesprog skal oversættes til lægmandssprog, fordi læger ikke uddannes til at bevare detaljerne i forklaringer.

Sløve beslutninger

»Tålmodighed er hovednøglen i enhver situation. Man må have sympati for alt, overgive sig til alt, men stadig skal man være tålmodig og overbærende«, sagde Franz Kafka, men det har sin pris at være lydhør og tage beslutninger dagen lang. I løbet af dagen bliver vore beslutninger mere og mere sløve. Når vi bliver trætte, bliver vi overmandet af ideer, vi for længst har tænkt igennem og afvist, mens vi var mere friske. Beslutningstræthed pga. overbelastning og mental udmatning pga. patienters kompleksitet og tvetydighed påvirker kvalitet og dømmekraft hos læger, ja selv kvalitetskontrollen bliver træt og laver fejl. Beslutningstræthed er farligt, men er almen menneskeligt, og der skal derfor tages hånd om det i arbejdstilrettelæggelse.

Moralske skader

Læger bliver oftere udbrændte, mener mange, men andre har peget på, at det måske er udtryk for et mere eksistentielt problem: Læger lider af moralske skader, fordi de ikke kan gøre det, de troede, de var ansat til. Men læger er så heller ikke helt enige om, hvad de er ansat til: Forskning? Patienter? Penge? Administration? Produktion? Passe på sig selv? Og der er ingen, der kan hjælpe dem med at svare på det. Men sagen er, at uanset årsagen, så er moralske skader, følelsesmæssig udmatning og udbrændthed blevet kædet sammen med brud på patientsikkerheden, så det skal tages alvorligt – for lægens og for patientens skyld. Der er behov for, at læger involveres (og involverer sig) mere i beslutninger om deres arbejdsforhold, teknologibehov og -anvendelse, ligesom der er behov for, at forholdene omkring deres traditionelle autonomi afklares. Endelig er læger ofte dem, der ser resultatet af ulighed, forskelsbehandling og uretfærdigheder, men de har ikke kompetencer til at gøre noget ved årsagerne og er ofte placeret i stillinger, hvor det kan være problematisk at ytre sig om socialpolitiske forhold. På den anden side er læger umanerligt forfængelige og er mest tilbøjelige til at tale de fattige og sårbares sag, hvis det kan bibringe dem selv noget stjernestøv og en lidt højere H-faktor.

Det lægelige »overjeg«

For at overleve udvikler læger et lægeligt »overjeg«, der tjener til at formindske lægers personlige lidelse og til at beskytte læger mod for stærke følelser af skyld, frygt og håbløshed. Hvis den lægefaglige side af det medicinske »jeg« dominerer, kan læger dog forsømme at pleje de personlige roller, der er afgørende for deres eget velbefindende, herunder når de selv bliver syge og i forhold til patientens rolle. Måske er der behov for en ny pagt mellem læger og patienter, der gør det muligt for læger og patienter at være fejlbehæftede og opføre sig menneskeligt – vi kan alle få nok af overbelastning og urimelige krav og det bør være acceptabelt at kunne sige, at "nu er nok nok, der er ikke mere at gøre” – både for patienter og læger.

Læger skal kunne mange mærkelige ting, oftest ting de slet ikke lærte i den sorte lægeskole. Hvad er social ulighed i sundhed? Hvordan påvirker neo-liberalismen menneskers helbred? Hvad er en sygdomsbyrde? Hvem bestemmer i sundhedsvæsnet? Hvorfor siger patienter noget andet end det, der står i bøgerne? Men de skal også forholde sig til meget (meget!) forskellige patienttyper: Google-patienten, den aggressive patient, patienten, der er vant til at bestemme, den stille patient, den grådkvalte patient, den intimiderende patient, den shoppende patient, den nedladende patient og den servile passive patient.

Udover spændende og udfordrende patienter, der kan internettet udenad, så skal læger også lære at tackle ubehøvlede, højrøstet og mobbende kollegaer, nedbrud i konstant skiftende IT-systemer, en organisation, der nægter at blive klogere, og de skal lære at beskytte sig selv mod det selvekspanderende dokumentariske pseudoarbejde og udbrændthed.

Brug for ydmyghed over for kompleksiteten

Patienter leder efter et normalt liv med sygdom, mens lægen skal finde det unormale i sygdommen. Fordi normalitet kun skabes ved hjælp af uorden og indefra for kroniske patienter, så bør læger også tilbyde patienter den metafysiske hjælp, de har brug for til at skabe mulighed for en, omend uregelmæssig, normalitet. Bedre behandlinger kan kun opnås, når videnskabelige-teknologiske fremskridt bliver matchet med lige så store fremskridt i lægers humanistiske kompetencer. Der er brug for, at der på ledelses- og beslutningstagerniveau spreder sig en ydmyghed og respekt for kompleksiteten i nutidens medicin og det brede spektrum af arbejdssammenhænge, hvor patienter og læger (og andre ansatte) mødes. Med specialisering, øget hastighed og teknologisering er der ekstra grund til at overveje en meget mere detaljeret viden om læge-patient-forholdets rolle i patientinddragelse. Teknologien skal nok overleve, men hvis vi ikke insisterer på den humanistiske forståelse af patientbehov og lægers interaktionsstil, så kommer teknologierne til at forstærke de mest negative sider af læge-patient-forholdet. »Den, der læser lægevidenskab uden bøger, sejler uden søkort, men den, der læser til læge uden patienter, lægger aldrig fra kaj«, som William Osler sagde.

Læger tilegner sig gode forudsætninger (moral, etik og viden) lige så let som mæslinger, men det kræver, at de bliver udsat for dem, som filosoffen og teologen Francis Schaeffer har udtrykt det. Og dét er måske problemet, for hvis lægestuderende ikke aktivt og løbende eksponeres for de gode forudsætninger, så vil de være mere tilbøjelige til at lade sig smitte med det skjulte curriculum, der sælges af de negative rollemodeller lige så let, som man kunne sælge livsforlængende eliksirer til de hungrende kunder i det vilde vesten.