Entusiasme og nytænkning bør følges med evidens og kvalitetssikring

På forsiden af Ugeskrift for Læger nr. 9 den 29. april 2019 kan man se, at 85% af fødende i Aabenraa med et barn i sædestilling vælger at føde vaginalt takket være en ny inspirerende metode.

Artiklen kan godt give læseren indtryk af, at et stort antal fødende har glæde af den ny metode, men læseren får ikke at vide, hvor mange fødende det egentlig drejer sig om, og hvordan det går dem.

Ifølge Sundhedsdatastyrelsens foreløbige tal fra 2018, var der 1.972 kvinder, der fødte et barn i sædestilling til termin, hvoraf 282 (14%) fødte vaginalt, 1.053 (54%) ved elektivt kejsersnit og 629 (32%) ved akut kejsersnit. Heraf var der 53, som fødte på Sygehus Sønderjylland (Aabenraa), hvoraf 24 fødte vaginalt, syv ved planlagt kejsersnit og 22 ved akut kejsersnit. Således er der i Aabenraa er en meget høj frekvens af vaginale sædefødsler sammenlignet med resten af landet. Med til billedet hører imidlertid, at næsten hver anden fødende, som stilede mod vaginal sædefødsel, fødte ved akut kejsersnit. Det er formentlig ikke alle kejsersnittene, der er meget akutte, men det er veldokumenteret, at alvorlige komplikationer i umiddelbar relation til kejsersnit næsten udelukkende forekommer blandt dem, der får akut kejsersnit og stort set aldrig ved de elektive [1]. Det er derfor misvisende, når det i artiklen fremhæves, at kvinder, som vælger vaginal sædefødsel, undgår »en stor og unødvendig operation«. Det gælder kun for ca. hver anden, at de undgår et kejsersnit, mens den anden halvdel udsættes for et akut kejsersnit, som er et langt mere risikabelt indgreb end et elektivt kejsersnit. Materialet fra Aabenraa er selvsagt alt for lille til, at man kan vurdere, om den nye metode er sikrere for barnet end andre metoder til håndtering af vaginale sædefødsler.

I sidste halvdel af forrige århundrede steg andelen af sædefødsler ved kejsersnit på baggrund af, at flere undersøgelser viste et dårligere udkomme ved vaginal sædefødsel. Således foreslog professor Dyre Trolle fra Rigshospitalet for mere end 50 år siden, at man konsekvent foretog kejsersnit, hvis barnet var i sædestilling.

Planlagte vaginale sædefødsler

Metaanalyser af observationelle studier og registerstudier fra de nordiske lande og Holland har entydigt vist, at planlagt vaginal sædefødsel er forbundet med en højere risiko for perinatal død og svær asfyksi end planlagt kejsersnit [2]. Komplikationerne er dog meget sjældne, og vurderet ud fra danske tal skal der foretages ca. 1.000 kejsersnit for at undgå, at et barn dør og ca. 50 for at undgå, at et barn fødes med svær asfyksi [3]. Risici for barnet skal opvejes mod kvindens risiko for komplikationer i eventuelt efterfølgende graviditeter (f.eks. uterusruptur eller abnorm implantation af placenta).

I år 2000 viste et stort internationalt randomiseret multicenterstudie, at planlagt kejsersnit ved sædestilling nedsatte risikoen for perinatal mortalitet og morbiditet [4]. Studiet havde længe været efterspurgt, idet det blev fremhævet, at forskellen i outcomes i de observationelle studier kunne være et resultat af »selektionsbias«. Efterfølgende blev studiet stærkt kritiseret for såvel den interne som den eksterne validitet. Publikationen førte dog i Danmark til, at hyppigheden af kejsersnit ved sædestilling – elektive og akutte – steg fra 80% til 90-95%. Samtidig observerede vi et signifikant fald i den perinatale mortalitet og morbiditet for børn i sædestilling [5].

I øjeblikket er der i Danmark atter en stigende tendens til at planlægge vaginale sædefødsler, og det er derfor meget vigtigt, at vi har fokus på at monitorere komplikationer – for både mor og barn.

Manglende evidens for metoder til håndtering af vaginale sædefødsler

Der er generelt beskeden evidens, der kan guide os, både hvad angår fødestillinger og den øvrige kliniske håndtering af vaginale sædefødsler. På et stort fødested i Norge, hvor man lægger stor vægt på at anbefale vaginale sædefødsler, har man en lav sectiofrekvens, som svarer til den, man har i Aabenraa. Her anbefaler man en helt anden procedure i form af konsekvent røntgenologisk bækkenmåling, tidlig epiduralblokade, vestimulation med oxytocin, overvågning med STAN og systematisk tang på sidstkommende hoved [7].

Hvad ved vi om sikkerheden ved sædefødsel i oprejst stilling?

På nuværende tidspunkt er der meget begrænset evidens for at anbefale en fødestilling frem for en anden. Et studie fra Tyskland med 269 vaginale sædefødsler, hvoraf de 229 fødte stående eller i knæ-albue-leje, tyder på, at presseperioden afkortes i disse stillinger, men der foreligger endnu ikke undersøgelser, der kan afklare, om sikkerheden for barnet er forbedret [6].

De kliniske retningslinjer bygger således i meget begrænset omfang på evidens, men i stedet på klinisk erfaring, fysiologisk viden og personlige holdninger.

Vi er imidlertid enige i, at det kan være hensigtsmæssigt at anvende forskellige fødestillinger ved vaginal sædefødsel. Ligeledes kan det være en styrke ved det beskrevne koncept, at der er konsensus blandt personalet om at følge den samme retningslinje med strikte tidsrammer for varigheden af fødslens faser.

Det gode individuelle forløb

Det obstetriske speciale er præget af, at udfaldet næsten altid er godt. Til gengæld har det store omkostninger for det enkelte par, når et barn dør under fødslen eller fødes med svær asfyksi.

Vi møder i obstetrikken en række kliniske dilemmaer, hvor forskellen i risiko måske er signifikant i store materialer, men hvor den absolutte risiko er meget lav, og evidensen samtidig er svær at vurdere. Andre eksempler på dette er hjemmefødsel hos førstegangsfødende, kejsersnit uden medicinsk indikation, beslutning om fødselsmåde ved tidligere kejsersnit. Her er det vores opgave som professionelle at inddrage det enkelte pars værdier og præferencer og hjælpe dem med at træffe den for dem rigtige beslutning.

Når det gælder beslutningen om vaginal sædefødsel, er det på den ene side vigtigt, at kvinden ikke får opfattelsen af, at hun er unødigt bekymret, hvis hun vælger et elektivt kejsersnit, og på den anden side at give hende støtte, opbakning og troen på, at hun kan gennemføre en vaginal sædefødsel, hvis hun ønsker det.

Obstetriske retningslinjer udarbejdes på årlige møder i arbejdsgrupper med deltagelse af obstetrikere og jordemødre fra hele landet, således også for retningslinjer for sædefødsel. På næstkomne guidelinemøde i januar 2020 fremlægges en revideret retningslinje for sædefødsler. Ved denne revision, vil vi også undersøge, om der er baggrund for at anbefale oprejst sædefødsel til kvinder, der ønsker vaginal sædefødsel.

Læs også: Pionér tog oprejste sædefødsler med hjem til Danmark