Manglende balance i information om den nivalente HPV-vaccine

I medicinske nyheder den 19. oktober angives det, at den nivalente HPV-vaccine (9vHPV) har en højere beskyttelse mod cervixcancer end den firevalente HPV-vaccine (4vHPV) [1]. Der refereres til et firmainitieret studie i Lancet [2], hvor der angiveligt var 0,5 tilfælde af svære celleforandringer pr. 100.000 personår i 9vHPV-gruppen mod 19 tilfælde i 4vHPV-gruppen. Af Lancetartiklen fremgår det dog, at det er pr. 10.000 personår, at der er moderat til svære celleforandringer og endvidere, at data kun omhandler kvinder, som aldrig tidligere har været smittet med HPV. Tallene refererer desuden kun til celleforandringer, der er associeret til de fem HPV-typer som 9vHPV i tillæg beskytter mod. Denne rapportering er problematisk, da den enkelte kvinde, der får celleforandringer eller cancer, kan være ligeglad med, om det er relateret til den ene eller anden HPV-type. Det relevante og mere valide effektmål er derfor celleforandringer uafhængigt af HPV-type. Dette er slet ikke rapporteret i Lancetartiklen. I studiet undersøgte man endvidere 16-26-årige kvinde med cervix cytologi hver sjette måned. I Danmark starter cervixcancerscreening fra det 23. år med treårige intervaller, så studiedesignet indebærer en betydelig risiko for overdiagnostik og dermed overestimering af vaccinens effekt, da mange moderate celleforandringer ville regrediere af sig selv [3].

Overlæge Thomas Larsen udtaler i Ugeskrift for Læger [1], at man ved høj vaccinedækning kan undgå størstedelen af biopsier og keglesnit med 9vHPV. Disse data er ikke tilgængelige i Lancetartiklen [2]. Via aktindsigt fra EMA har vi fået adgang til firmaets interne rapporter, og her fremgår det, at der foretages 5,3 biopsier pr. 100 personår i 9vHPV-gruppen versus 5,7 biopsier i 4vHPV-gruppen (data til rådighed ved forespørgsel). Denne forskel er ikke statistisk signifikant. Data for keglesnit var ikke tilgængelige. Vi kan altså ikke vide, om 9vHPV sænker antallet af keglesnit sammenlignet med 4vHPV.

Det hævdes i Ugeskriftet, at vaccinen er sikker, men i Lancetartiklen rapporteres kun de alvorlige bivirkninger, der skønnes at være vaccinerelateret, hvilket er i strid med CONSORT [4]. I alt syv alvorlige vaccinerelaterede bivirkninger rapporteres, det svarer til kun 1,7% af samtlige alvorlige bivirkninger i studiet. For en ny vaccine med ukendt bivirkningsprofil vil en sådan rapportering formentligt underestimere de reelle bivirkninger. Af artiklens appendix fremgår det, at der var signifikant flere alvorlige bivirkninger i 9vHPV-gruppen (233 vs 184); RR: 1,27 (95% KI: 1,05-1,53) sv.t. number needed to harm på 144.

En mere balanceret tolkning ville være, at 9vHPV måske beskytter en smule bedre mod moderate til svære celleforandringer på livmoderhalsen hos kvinder, der aldrig har været smittet med HPV, men muligvis har lidt flere bivirkninger.

Debatindlægget har været forelagt overlæge Thomas Larsen, Aalborg Universitetshospital, som ikke har ønsket at svare på indlægget.