Kirurgisk behandling af ventralhernier

Ventralhernier omfatter alle hernier i den forreste bugvæg og inddeles typisk i primære (umbilikale (65%), linea alba/epigastriske (30%) og andre hernier (5%)) og sekundære (cikatricielle/incisionelle efter tidligere kirurgi). Med ca. 3.000 operationer for umbilikale og epigastrielle hernier og 1.200 for incisionelle hernier om året er disse nogle af de hyppigste elektive kirurgiske indgreb i Danmark [1].

På grund af tvivlsom evidens for den bedste kirurgiske behandling af ventralhernier blev der i 2009 afholdt et konsensusmøde i regi af Dansk Herniedatabase (DHDB) for at fastsætte en national behandlingsstrategi [2]. Siden da er der tilkommet afgørende nye studier. Desuden har man med etableringen af den landsdækkende ventralherniedatabase i 2007 nu prospektivt indsamlet perioperative data fra mere end 37.000 opererede patienter [3].

Formålet med denne artikel er at gennemgå den nyeste litteratur om kirurgisk behandling af ventralhernier og på baggrund heraf præsentere et forslag til en revideret dansk anbefaling.

FAKTORER, DER KAN PÅVIRKE DET KIRURGISKE RESULTAT EFTER VENTRALHERNIEKIRURGI

De vigtigste patientrelaterede risikofaktorer for et dårligt postoperativt resultat er rygning, diabetes og adipositas. Rygning medfører øget risiko for sårkomplikationer, recidiv og genindlæggelse [4], hvorfor rygestop minimum seks uger før elektiv operation anbefales [5]. Patienter med diabetes har en øget risiko for sårrelaterede komplikationer, og risikoen øges ved insulinkrævende og dysreguleret diabetes [6]. Det anbefales derfor at sørge for, at diabetes er velreguleret før en operation, og niveauet af glykeret hæmoglobin er < 60 mmol/mol [5]. Patienter med body mass index (BMI) > 40 kg/m² har en forøget risiko for sårkomplikationer og recidiv [7]. Vægttab er derfor indiceret forud for ventralherniekirurgi hos adipøse, hvor man tilsigter et BMI < 35 kg/m² [7].

Risikoen for komplikationer efter en operation for ventralhernie øges betydeligt med graden af kontaminering [8]. Ved fækal forurening får op til 50% sårinfektion mod 14% hos lavrisikopatienter [9]. Data fra DHDB har desuden vist, at akut operation øger risikoen for komplikationer op til 15 gange sammenlignet med elektiv operation [10].

PLANLÆGNING AF OPERATION

Risikoen for postoperative komplikationer afhænger også af hernietypen, defektens størrelse og den anatomiske lokalisering. Risikoen for postoperative komplikationer stiger med fasciedefektens størrelse. Således er risikoen for genindlæggelse, reoperation og recidiv 2-7 gange større efter operation for hernier > 15 cm end efter operation for hernier < 2 cm [11]. Ligeledes øges risikoen for komplikationer efter operation for recidiv og for de mere atypisk lokaliserede lumbale og subkostale hernier [12, 13]. Derfor er defektens størrelse og placering vigtig ved planlægning af operationen.

Der er ikke konsensus for klassifikation af ventralhernier, men det europæiske hernieselskab foreslår at benytte tværmål og skelne mellem primære og sekundære ventralhernier [14]. Forfattergruppen har valgt at inddele ventralhernier med udgangspunkt i patientbehandlingen. Således skelnes der ikke mellem primære og sekundære ventralhernier, men de inddeles efter defekternes tværmål: små hernier, 0-2 cm, mellemstore hernier, 2-6 cm, store hernier, 6-10 cm og komplekse hernier > 10 cm (Figur 1). Hvis defektens størrelse ikke kan bestemmes sikkert ved klinisk undersøgelse, anbefales det at foretage CT før operationsplanlægning, selvom evidensen er sparsom. For store og komplekse hernier anbefales altid CT præoperativt.

Det anbefales at anvende mesh til alle elektive ventralhernieoperationer for at nedsætte risikoen for recidiv. Det rekommanderes at benytte polyester- eller polypropylenbaserede mesh-produkter [15]. Der er endnu ikke evidens for at anvende biologiske eller langsomtnedbrydelige syntetiske mesh-produkter, men de kan overvejes ved fækal forurening. Trods sparsom evidens anbefales det at give en engangsdosis af cefalosporin ved anæstesiens indledning for at nedsætte risikoen for sårinfektion ved alle indgreb, hvor der indsættes mesh [5].

SMÅ HERNIER

Hernier med defekter op til 2 cm bør som udgangspunkt opereres åbent, og der er massiv evidens for rutinemæssig anvendelse af mesh ved disse indgreb, da det reducerer recidivraten med 50% sammenlignet med simpel suturering uden at øge risikoen for sårinfektion, serom, blødning og kroniske smerter [16, 17]. Fordelene ved at supplere med mesh-forstærkning til små hernier opnås uafhængigt af, om mesh’en placeres sublay eller onlay. Onlay-teknik er simpel at udføre, og man undgår direkte kontakt mellem mesh og tarme [16].

Størrelsen på mesh-overlap ved åben operation for små hernier er stadig uafklaret, men det er formentlig ikke nødvendigt med 4-5 cm overlap, som anbefales ved laparoskopisk intraperitoneal mesh-placering. Indtil videre anbefales mesh-overlap på minimum 1 cm ved åben operation. Dvs. at der lægges en mesh sublay eller onlay på minimum 2 x 2 cm, og defekten lukkes med nonresorberbar sutur.

For kvinder, der opereres for umbilikale eller epigastrielle hernier, er det påvist, at mesh ikke nedsætter risikoen for recidiv ved senere graviditet, hvorfor sutureret plastik eventuelt kan anvendes til kvinder med ønske om senere graviditet, eller operationen kan udskydes til efter sidste graviditet [18].

MELLEMSTORE HERNIER

Eksisterende studier har vist, at laparoskopisk og åben operation er ligeværdige for mellemstore hernier [19]. Flere eksperter tilråder med support fra et studie baseret på data fra herniedatabasen imidlertid, at man kan reducere risikoen for meget svære komplikationer, hvis man så vidt muligt undgår intraperitoneal mesh-placering ved såvel laparoskopisk som åben operation [20]. Hos patienter med formodet stor risiko for sårrelaterede komplikationer (patienter med diabetes, adipositas m.m.) eller hernier beliggende uden for midtlinjen kan laparoskopisk procedure være en fordel. Ydermere bør operationsmetoden afhænge af lokal ekspertise og tidligere anvendt teknik i tilfælde af operation for recidivhernie.

Laparoskopisk operation

Ved laparoskopisk operation placeres en mesh intraperitonealt over defekten. Ved operation for incisionalhernie må man være opmærksom på, at der kan være flere defekter i cikatricen, hvorfor man bør sikre sig, at alle er dækket af mesh. Evidensen er sparsom, men det anbefales at suturere defekten med nonresorberbar sutur før mesh-forstærkningen, da det muligvis bedrer integrationen af mesh’en i bugvæggen og nedsætter risikoen for frembuling af mesh’en, serom og recidiv [21]. Evidensen er mangelfuld, men for at undgå kontakt med tarmene kan man, hvis de anatomiske forhold tillader det, placere mesh’en i en præperitoneal lomme. Evidensen peger svagt i retning af, at risikoen for recidiv nedsættes ved mesh-defekt-areal-ratio > 14-16 eller mesh overlap på mindst 5 cm [22-24]. Da mesh-defekt-areal-ratioen kan være vanskelig at beregne i klinisk praksis, anbefales det overordnet at anvende mesh-overlap på min. 5 cm. Mesh’en bør fikseres med permanente tacks, da det reducerer risikoen for recidiv sammenlignet med absorberbare tacks [25]. Det anbefales at placere tacks i to cirkler, selvom der ikke findes evidens for, om det vil være tilstrækkeligt med en enkelt række tacks.

Åben operation

Det anbefales, at mesh’en placeres retromuskulært eller intraperitonealt. Onlay-placering giver øget risiko for sårkomplikation ved større hernier, men kan være en god løsning i nogle tilfælde. Fiksation af mesh’en til fascierandene (inlay) frarådes pga. øget recidivrisiko [11]. Retromuskulær mesh-placering er formentlig forbundet med den laveste risiko for infektion og hernierecidiv [11]. Lukning af fasciedefekten forhindrer, at mesh’en danner bro over defekten og optimerer formentlig bugvægsfunktionen [26]. Midtlinjehernier anbefales opereret ad modum Rives-Stoppa med frilægning af den bagerste rectusskede, lukning af den bagerste rectusskede/peritoneum, retromuskulær placering af mesh’en og gendannelse af linea alba. Størrelsen på det nødvendige mesh-overlap er uafklaret, men det tyder på, at overlappets størrelse ikke er relateret til recidiv efter åben operation [22], hvorfor det formentligt er tilstrækkeligt med et overlap på 3 cm.

STORE HERNIER

Store hernier bør som udgangspunkt opereres åbent. Laparoskopisk kirurgi medfører kun begrænset forbedring af bugvægsfunktionen, og det kosmetiske resultat er tvivlsomt, da man ikke kan suturere defekten. Desuden kan det være teknisk vanskeligt at håndtere en mesh på mindst 25 cm i diameter med laparoskopisk teknik. Ved åben operation kan samme tilgang som beskrevet ovenfor ved mellemstore hernier benyttes, idet der dog anbefales et mesh-overlap på mindst 5 cm.

For at kunne lukke herniedefekten kan der være behov for aflastende indgreb (components separation) såsom deling af enten obliquus externus abdominis-aponeurosen eller musculus transversus abdominis (TAR) [27]. Hvis man ikke har kompetencerne til at udføre aflastende indgreb, bør man henvise til et regionalt herniecenter.

KOMPLEKSE HERNIER

Komplekse hernier inkluderer midtlinjedefekter med tværmål > 10 cm samt parastomale, lumbale og subkostale ventralhernier. Faktorer som loss of domain (de indre organer ligger uden for bughulen) > 20%, kontaminering af hud, eksisterende stomi, enterokutane fistler eller recidiv efter tidligere operation for et komplekst hernie er også medvirkende til at gøre et hernie komplekst [28]. I henhold til Sundhedsstyrelsen skal alle hernier med tværmål > 10 cm opereres på et af de fem regionale herniecentre. Medmindre patienten ikke tåler overflytning, gælder det også i situationer med behov for akut operation. Behandlingen af komplekse hernier kræver ofte en multidisciplinær tilgang med præoperativ optimering af patienten inklusive paralyse af bugvægsmuskulaturen med botulinum type A toxin, kombination af forskellige kirurgiske teknikker til component separation og en omfattende indsats i det postoperative forløb [27, 29].

DISKUSSION

Siden 2010 er der kommet ny evidens, som har medført ændringer i anbefalingerne for den kirurgiske behandling af ventralhernier. Det anbefales nu, at der også ved operation af primære ventralhernier med helt små defekter (0-2 cm) forstærkes med mesh i modsætning til tidligere, hvor alene sutur var anbefalet. Selvom evidensen er sparsom, anbefales det, at ventralhernier med defekter på > 6 cm opereres åbent, hvor man tidligere havde en grænse på 15 cm. Ved defekter > 10 cm i tværmål er herniet pr. definition komplekst og skal behandles på et regionalt herniecenter. For at sikre national implementering er den foreslåede behandlingsalgoritme præsenteret og diskuteret på et konsensusmøde med hernieinteresserede kirurger på Dansk Kirurgisk Selskabs årsmøde i november 2017. Selvom evidensen stedvist er mangelfund, var klinikerne enige om, at den nye anbefaling til størrelsesklassifikation og behandling gav mening ud fra et klinisk perspektiv.

Nye minimalt invasive teknikker til behandling af ventralhernier som f.eks. robotassisteret TAR kan vise sig i fremtiden at være indiceret til mellemstore og store ventralhernier [30]. Det anbefales indtil videre, at disse nye metoder kun benyttes i protokolleret regi.

Evidensen for behandlingen af ventralhernier er stadig af vekslende kvalitet (Tabel 1). Således er den nuværende algoritme ment som vejledning baseret på nyere litteratur. Fortsat registrering i DHDB af foretagne indgreb er vigtig for at kunne monitorere kvaliteten af herniekirurgien og bidrage væsentligt til øget evidens på området.

Korrespondance: Nadia A. Henriksen.
E-mail: nadiahenriksen@gmail.com

Antaget: 20. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. september 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk