Opgør med lægers mesterlære-tradition

En ung læge står foran en computerskærm og øver sig på en kikkertoperation i bughulen, mens en anden læge i lokalet ved siden af øver sig på at skopere luftvejene på en dukke.

Øvelserne sker på Simulationscentret på Center for Klinisk Uddannelse (CEKU), der ligger på Rigshospitalet, og samlet set er centrets over 20 simulationsbaserede uddannelsestilbud og centrets tilgang til uddannelsen af fremtidens læger et slags opgør med den traditionelle mesterlære-tankegang i lægeverdenen.

Det forklarer Lars Konge, speciallæge i thoraxkirurgi og leder af Simulationscentret.

„Traditionen for medicinsk uddannelse er flere hundrede år gammel og har baggrund i mesterlære-konceptet. Her træner den yngre læge superviseret af en erfaren læge, der så giver grønt lys, når den yngre læge er god nok. Men visionen med Simulationscentret er, at læger skal øve sig her, inden de udfører procedurer på patienter. Det betyder ikke, at vi skrotter mesterlære-konceptet, men vi uddanner lægerne, så de har et højere niveau, når de møder patienterne – med læremesteren ved sin side”, siger Lars Konge.

Simulationscentret slog dørene op i efteråret 2013, og samtidig blev kørekortkonceptet introduceret med træning i blot en enkelt procedure, mens antallet i dag er steget til over 20 procedurer. I kørekortkonceptet bliver læger introduceret til teorien og den praktiske udførelse af proceduren af en speciallæge, øver sig og bliver til sidst testet af en speciallæge. Ca. 1.000 læger består en procedure i år, og de yngste er KBU’er, enkelte er speciallæger, der skal lære en ny procedure, men hovedparten er læger i speciallægeuddannelsen.

Mens nogle af simulatorerne er købt for eksterne midler i forbindelse med forskningsprojekter, er Simulationscentret primært finansieret af Region Hovedstaden, der har som mål, at alle læger uddannet i regionen obligatorisk skal have gennemført kørekortkonceptet. Og for at styrke det mål har regionen planer om at tredoble støtten til simulationscentret. Der findes også simulationscentre i både Odense, Aarhus og Aalborg, blot i mindre skala, men ifølge Lars Konge har alle steder – lige som Simulationscentret på Rigshospitalet – planer om udvidelse.

Trods intentionen fra Regionen Hovedstaden om at gøre simulationstræning obligatorisk er det dog stadig i sidste ende Sundhedsstyrelsen, der godkender en speciallæge. Derfor kan en speciallæge godt få sin autorisation uden træning med simulatorer, men tendensen er klar, siger Lars Konge.

„Videnskaben inden for simulation er blevet så udbygget, at det nu ikke længere er et spørgsmål om, hvorvidt man skal eller ikke skal øve sig på simulatorer, men hvordan man skal øve sig. Det har de første specialer fået øjnene op for. Derfor har Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi som det første skrevet ind i målbeskrivelsen, at man ikke kan blive speciallæge uden at have erhvervet kørekort. Og landets største øjenafdeling på Glostrup Hospital kræver, at man har trænet hos os, inden man begynder at operere patienter med grå stær. Principielt kan man dog godt blive eksempelvis mave-tarm-kirurg uden at have øvet sig på simulatorer, og det er derfor en vigtig udfordring at få specialerne til at skrive simulationstræning ind i målbeskrivelsen til speciallægeuddannelserne”, siger Lars Konge.

Videnskabelige studier viser ifølge Lars Konge, at simulationstræning gør lægen hurtigere til at udføre proceduren, proceduren sker med en højere kvalitet, og så sparer hospitalet store reparationsudgifter til udstyret. Kort sagt er simulationstræning tilsyneladende billigere og bedre. Men, understreger Lars Konge, simulation kan aldrig erstatte superviseret udførelse i klinikken.

„Vi vil gerne gøre lægerne dygtigere, når de begynder med at behandle patienter. Men man bliver ikke bedre læge, fordi man har trænet i simulation, så en læges faglige slutniveau er ikke påvirket af brugen af simulation. Forskellen er, at man er bedre, når man som læge begynder at udføre indgreb på patienter. Simulation kan endda gøre læger falsk kompetente. Derfor må man ikke tro, at man kan foretage proceduren uden supervision, når man første gang udfører den på en patient”, siger Lars Konge.

Simulationscentret er ifølge Lars Konge blandt de største i verden, og få har tilrettelagt læringen så struktureret som centret på Rigshospitalet.

„Jeg tror, at Danmark kan blive et foregangsland for simulation, og jeg er overbevist om, at alle læger om ti år skal have kørekort til en procedure inden for deres speciale for at kunne komme videre i uddannelsen. Som lægeuddannelsen er skruet sammen i dag, øver man sig som udgangspunkt på en patient. Første gang jeg selv lavede en hjerteoperation var på en patient, og det er ikke den bedste måde at gøre det på. Læger bør øve sig på en maskine i starten af deres læringskurve. Præcis lige som en pilot, der ikke får lov til at flyve et fly, før vedkommende har øvet sig i en simulator”, siger Lars Konge.

Vibeke Kristensen er i gang med at blive speciallæge i urologi på Rigshospitalet og har taget flere forløb på Simulationscenteret.

„Jeg kan sagtens mærke en forskel, på før og efter jeg begyndte her. Jeg har en klart bedre fornemmelse af instrumenterne, og jeg er mere præcis. Det er en god fornemmelse at have, når man udfører indgreb på patienterne i klinikken”, siger Vibeke Kristensen.

PROFESSOR I MEDICINSK UDDANNELSE: KOMPETENCEVURDERING SKAL BYGGES IND I TRAVL KLINISK HVERDAG

Vi har ingen eksamen for speciallæger, og derfor skal vi gøre os mere umage, når vi kompetencevurderer læger, siger Doris Østergaard, professor i medicinsk uddannelse.

„Hvis ikke vi kompetencevurderer lægerne ordentlig, ved patienterne ikke, om lægerne kan det, de skal. Det skal ikke bare være et skilt på den hvide kittel, der skal være indhold bag. Og vi skal altså gøre os mere umage”.

Doris Østergaard slår hånden blidt ned i bordet for at understrege, at hun faktisk mener det. Hun sidder på sit kontor på 25. – og øverste – etage på Herlev Hospital, hvorfra hun mod vest i klart vejr kan se hele vejen over Sjælland og akkurat spejde bropillerne på Storebæltsbroen. På samme måde har hun overblikket over uddannelsen af speciallæger via posten som leder af Center for Klinisk Uddannelse (CEKU) og Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS), titlen som professor i simulation og medicinsk uddannelse og dermed en mangeårig erfaring med uddannelsen af speciallæger.

Selv er hun uddannet speciallæge i anæstesiologi og har igennem hele sin karriere haft berøring med uddannelsen af nye anæstesiologer, og senere af speciallæger generelt. Hun så de syv lægeroller blive introduceret i Danmark i 2003, og her var målet at beskrive de roller og kompetencer, som læger bør mestre. Knap ti år efter – i 2012 – fandt Sundhedsstyrelsen ud af, at nok havde alle specialer strukturerede og velintegrerede målbeskrivelser, men det haltede derimod mere med at kompetencevurdere lægerne.

„Gennemgangen viste tydeligt, at ikke alle specialer tog kompetencevurdering lige alvorligt. Hvert speciale har selvfølgelig sin målbeskrivelse og har derfor forskellige kompetencevurderinger, men det blev tydeligt, at kompetencevurderinger enten slet ikke blev foretaget eller ikke blev foretaget med tilstrækkelig kvalitet. Og det betyder dybest set, at vi ikke ved, om lægerne kan det, de skal. Vi går ikke til en specialisteksamen, så det er den samlede pakke af kompetencevurderinger, der gør en læge til speciallæge”, forklarer Doris Østergaard.

Og så blev hun sat i arbejde. Sundhedsstyrelsen bad hende lede en arbejdsgruppe, der skulle beskrive forskellige metoder til kompetencevurdering og ikke mindst, hvordan de skulle bruges i praksis.

„Nogle specialer har taget kompetencevurdering for lemfældigt ved at samle vurderingen sammen til et kort møde med den unge læge og så sat flueben på et skema. Men det er ikke i orden. Kompetencevurdering skal bygges ind i travl klinisk hverdag. Hvis jeg skal kompetencevurdere en anæstesiolog under uddannelse, skal jeg stå ved siden af, mens patienten bliver bedøvet”, forklarer Doris Østergaard og vil ikke udpege de specialer, der har gjort det mindre godt.

Men – understreger hun – det er vigtigt, at alle led i kæden tager ansvar for kompetencevurderingerne.

„Den unge læge skal holde styre på vurderingerne, så vedkommende ikke står dagen før skiltet med speciallæge bliver udleveret og mangler de nødvendige underskrifter. Vejlederen og de uddannelsesansvarlige overlæger har ansvar for at skabe rammerne, og de må ikke undskylde sig med, at der er for travlt, og der mangler folk eller patienter. Og så skal ledelsen være med på, at det koster resurser at uddanne en speciallæge”, forklarer Doris Østergaard.

Hun oplever, at mange stiller spørgsmålet om, hvor stor en del af kompetencevurderingerne der kan foregå ved en vejledersamtale, og hvor stor en del der kan foregå ved struktureret observation.

„Noget kan godt foregå ved en samtale om et mødebord, men det meste skal foregå, mens de unge læger arbejder som læge og ikke sidder ved et bord og drikker kaffe. Det er altså meget vigtigt. I den ligning er feedback i forbindelse med den strukturerede observation vigtig, for den stærkeste driver for læring er feedback og ikke test. Og hvis feedbacken skal give mening, skal man have set noget ske. Derfor skal man som vejleder gøre det til en vane at give feedback undervejs og bagefter, man har set den unge læge,” siger Doris Østergaard.

Den traditionelle lægeuddannelse er baseret på mesterlæreprincippet, men for Doris Østergaard handler det ikke om at have én mester, men flere mestre.

„Som anæstesiolog kan jeg sagtens lære noget af en anæstesisygeplejerske, jeg kan lære noget af den læge, der er blot er et niveau over mig, og jeg kan lære noget af den uddannelsesansvarlige overlæge og andre speciallæger. Det er vigtigt, at man kan lære fra mange mestre, når vi i dag er blevet så meget mere subspecialiserede”, siger hun.

Da de syv lægeroller blev introduceret for 12 år siden, var det med Canada som forbillede. Men hvis man spørger Doris Østergaard i dag, er Danmark faktisk ved at have overhalet Canada. Og det er bl.a., fordi læger bliver kompetencevurderet mere struktureret end tidligere.

„Det giver en større sikkerhed for, at patienterne ved, at lægerne kan det, de skal. Det giver et bedre overblik for den uddannelsessøgende læge, og det er godt for vejlederen, der har et bedre overblik over, hvor den unge læge er på læringskurven”, siger Doris Østergaard og fortsætter:

„I dag er der en bredere skare af specialer, der gør det godt. Og jo flere der udbygger deres vurderinger, jo flere kan inspirere hinanden. For problemet er eksempelvis, at anæstesi ikke har meget til fælles med almen praksis eller patologi, og dermed har vi har sværere ved at inspirere hinanden. Men når der kommer flere specialer med, kan man også lade sig inspirere af flere. Så det går det rigtige vej. Men vi skal gøre os mere umage”, siger Doris Østergaard.

Lægerollerne blev introduceret i Danmark i 2003 og stammer oprindelig fra en canadisk rollemodel. Den canadiske rollemodel er skabt ud fra analyser af samfundets behov og beskriver de roller/kompetencer, som læger bør kunne mestre. Anvendelse af de syv lægeroller i den danske speciallægeuddannelse kan forberede lægerne på, hvilke roller de kan få i deres fremtidige arbejde.

Arbejdet med at justere rollerne blev sat i gang i 2012 på baggrund af en evaluering af de daværende roller. Erfaringer viste, at flere af rollerne blev tolket forskelligt, og at de ikke blev oplevet som lige relevante inden for alle de lægelige specialer. Desuden påpegede rapporten, at rollerne i mange specialers målbeskrivelse er beskrevet som adskilte roller og ikke passer til lægers kliniske dagligdag, hvor flere roller ofte kommer i anvendelse samtidig. I dag er de syv lægeroller blevet justeret og nuanceret og tager nu afsæt i konkrete arbejdssituationer fra lægers dagligdag.

LÆS OGSÅ

Fra lykkelig amatør til professor i videreuddannelse

Gode erfaringer med interaktiv ørekirurgisk simulator

Forskelle i mandlige og kvindelige medicinstuderendes tilgang til simulation

Yngre lægers laparaskopiske evner forbedres ved simulationstræning