Dansk Selskab for Patientsikkerhed er på trapperne med konkrete anbefalinger til den nye strategi for rapportering og læring af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, som Styrelsen for Patientsikkerhed kommer med i foråret.
Selskabet kommer med i alt otte anbefalinger ud fra en række overordnede principper om væsentlighed, niveau, kvalitet og åbenhed. Og så skal ånden i det nuværende system bevares.
Selskabets konstituerede direktør Britt Wendelboe forklarer:
”Svaret er ikke, som det er i øjeblikket, at personalet skal rapportere alting, de ser, og så kan man på nationalt niveau se nogle mønstre og løse problemerne. Personalet skal kun rapportere det, der skader patienterne, og det, som de i øvrigt finder vigtigt. Langt det meste giver mening at handle på lokalt. Så kun de ting, der ikke kan ordnes lokalt, skal sendes videre i systemet og løses på regionalt eller nationalt niveau”, siger hun.
Har du eksempler?
”Det kan f.eks. være sådan noget som medicinsk emballage, hvor man forveksler to typer, fordi de ligner hinanden for meget. Det kan være problemer med medicinsk udstyr. Det kan klart bedre ordnes nationalt og skal sendes opad i systemet. Men ellers skal systemet forankres lokalt. Og så tænker vi, at systemet kan fungere meget mere effektivt, hvis man begrænser rapportering til det, der er vigtigt”.
Det var væsentlighed og niveau – hvad med kvalitet?
”Regionerne og sundhedsministeriet er i gang med at udvikle et nyt kvalitetsprogram (til afløsning af Den Danske Kvalitetsmodel, der er droppet for hospitalernes vedkommende, red.). Vi synes, det er naturligt, at den viden, der kommer fra uth rapporteringer kan bruges i kvalitetsprogrammet også. Rapporteringerne kan dels være med til at pege på, hvad det er for nogle problemer, der kan løses, og være med til at kvalificere nogle mål”.
Igen – har du eksempler?
”Vi har et projekt om sikker psykiatri. Der har vi brugt utilsigtede hændelser om selvmord til at kvalificere udviklingen af pakken til forebyggelse af selvmord”.
Så er der åbenheden?
”En af anbefalingerne vil gå på, at rapporteringssystemet skal medvirke til et transparent offentligt system. Vi tror på, at det kan øge offentlighedens tillid til sundhedsvæsenet, hvis der er transparens om både de succeser, vi opnår, men også hvad det er for nogle fejl, der sker, og hvad vi gør for at få dem løst”.
Kan åbenheden ikke virke omvendt og gøre offentligheden nervøs?
”Alt det forbedringsarbejde, vi har været involveret i – sikre hænder i kommunen, sikker psykiatri, sikkert patientflow osv – der har man typisk delt data på tavler, som både personale og patienter har kunnet se. Der har været knyttet nogle bekymringer til, hvordan patienterne ville reagere, hvis de f.eks. så noget om, at det nu var 35 dage siden sidste tryksår. Ville de tænke: Gud, kan man få tryksår her? Men det er faktisk blevet vældigt godt modtaget af patienterne. De har været glade for at se, at man tager det alvorligt og arbejder med det. Det er en driver for forbedringsarbejdet lokalt. En løftestang”.
Kunne I forestille jer et system som det norske, hvor f.eks. hospitaler offentliggør deres uht’er?
”Det kunne godt være på den måde, ja. Det skal ikke være sådan, at rapporteringssystemet skal ligge på hjemmesiden. Og der må være en vis forsinkelse, så ledelsen kan nå at finde ud af, hvad den skal gøre ved problemet. Det kunne også være på andre måder. Jeg synes, der kunne etableres et pilotprojekt om det for at se, hvordan det kunne fungere”.
I nævner ånden i systemet – hvad mener I med det?
”Det er rigtigt vigtigt for os at bevare ånden i det nuværende rapporteringssystem, der understøtter systemperspektivet på forbedringer, og opretholder en beskyttelse af rapportøren mod sanktioner som følge af rapporteringen. Det skal være et lærende system. Det er hjerteblod”.
Læs også: Lægeforeningen: Skeln mellem alvor og petitesse og lad os lære af vores fejl
Læs også: Plan for bedre læring af utilsigtede hændelser på vej
Læs også: Patientombud får hård kritik af Rigsrevisionen
