Svenske læger: Nu må det være nok 

STOCKHOLM
To unge svenske læger har startet et opråb, der har sat det svenske sundhedsvæsen i bevægelse. Der er ingen programerklæring og ingen organisation. Det er ikke et politisk parti, ej heller ønsker de at danne en ny fraktion af lægeforeningen.

»Jeg er ikke idealist, jeg vil bare gøre mit arbejde«, siger Lollo Makdessi, en af initiativtagerne. »Mitt jävla jobb«, siger hun.

Ugeskriftet møder hende og kollegaen Märit Halmin i lobbyen på det store og moderne Hotel Clarion midt i Stockholm. Lobbyen superhip, fuld af unge folk, udstyret med barer, flydestole, storbyambience.

Valget af sted er deres, de har fortalt om deres initiativ 1.000 gange, alligevel er entusiasmen 100 procent intakt.

Budskabet, der har fået så stor lydhørhed, er klart: Vi vil af med new public management (NPM). Det er et bureaukratisk system, der har fortrængt de basale værdier i sundhedsvæsenet. De to tog initiativ til en underskriftsindsamling. Lægeopråbet, kaldte de det, og lige under 10.000 har skrevet under. Det var sidste sommer, det begyndte, og ud over underskrifterne, har der siden været artikler og interview i medierne, lokale lægelige organisationer har taget emnet op og holdt seminarer om det. Så tog Lægeselskabet (svarer til LVS) oprøret til sig, og de har nedsat en gruppe, der til næste efterår skal have en plan klar med alternativer til NPM – hvordan skal det se ud, hvis man skifter systemet ud. Lægernes bud. Lægeforeningens nye formand, Heidi Stenmyren, erklærer sin fulde støtte til opråbet og har taget et par konkrete punkter op, som man er ved at definere en officiel politik på.

»Det var en storm«, erklærer Märit Halmin.

Link til lægeopråbet:

Daglige frustrationer

Hvad der førte til opråbet, var daglige lægefaglige frustrationer i arbejdet på Danderyd Sygehus, hvor de begge arbejdede på det tidspunkt, oplevelser, der som små bække flød sammen til en stor å, da to ting skete. Märit Halmin, anæstesiolog, og Lollo Makdessi, gynækolog, mødte hinanden til et kursus om lederskab, hvor de blev undervist i, hvordan man som leder i sundhedsvæsenet skal tænke. Og Dagens Nyheter offentliggjorde uddrag af bogen »Patientens pris«, skrevet af Maciej Zaremba. Den beskriver, hvordan økonomi, måling og kontrol har overtaget styringen af svenske sygehuse, under navnet NPM [1].

»Det var som at få et par nye briller. Det stod pludselig klart, at de forskellige enkeltoplevelser af frustrationer var symptomer på et system, som har økonomificeret sundhedsvæsenet. Det kan have lidt forskelligt udtryk, alt efter hvilket speciale man arbejder i, og hvor man arbejder – men det er et symptom på en bestemt struktur, som man har trukket ned over sundhedsvæsenet«, siger Märit Halmin.

»Vi forstod udstrækningen af det. Det er et udtryk for markedsgørelsen af sundhedsvæsenet. Der har før været protester, men de har været isolerede – mod DRG eller mod for meget administration, måling osv. Ting, som nok er mest synlige i primærsektoren, men de findes også på sygehusene, det er bare mere usynliggjort. Det nye i Sverige er, at man nu diskuterer systemet og ideologien i sin helhed«, siger Lollo Makdessei.

Markedsgørelsen af sundhedsvæsenet skyldes NPM. Måske ikke så kendt, det er til gengæld dets udtryk, eller symptomer, som de to kalder det. Lollo Makdessi nævner:

»Der er sket en fragmentering af patientbehandlingen. Vagtkæderne er f.eks. i den akutte gynækologiske kirurgi indrettet sådan, at en læge tager imod og skriver ind, en anden læge opererer og en tredje skriver patienten ud, sådan kører det 14 dage ad gangen, før man skifter. Det betyder, at det helt basale for lægen, opfølgningen, hvor man ser, hvordan det går med den patient, man har behandlet, er forsvundet.

Patienter, der fejler flere ting, bliver tilset af speciallæger, der ikke kan finde ud af at arbejde sammen, og forsvinder i et ansvarshul, fordi der ikke er én læge, der har ansvaret«.

Der var tidligere i Sverige en funktion, der hed »behandlingsansvarlig læge«, men det afskaffede man i 2008, det var organistorisk bøvlet.

»Ingen ser på hele patienten, og det holistiske syn på patienten er umuligggjort. Man har omformuleret ansvaret fra, at man gør det bedste for patienten, til: jeg gør det bedste inden for det, der er mit ansvarsområde«, siger Märit Halmin.

Men ikke engang det er altid muligt på grund af den generelle kvantificering:

»Sundhedsvæsenet er blevet kvantificeret. Mange patienter hurtigt igennem er pr. definition godt. Jeg har ikke noget i mod, at man skærer ned på resurser, hvis man kan. Men effektiviseringen har jo sine konsekvenser med modtagelser, der kører med samlebåndsproces, i spor, der efffektiviserer osv. Jeg sidder f.eks. på en præoperativ modtagelse og har ti minutter til at tale med patienterne. I de fleste tilfælde er det fint. Men så sidder jeg med en grædende patient, der er urolig og bange for at have cancer, for at dø osv. Klarer jeg patienten inden for de ti minutter, så har jeg sådan set gjort, hvad jeg skulle. Men jeg har ikke trøstet – det basale i lægeløftet – og jeg går hjem med etisk stres. Vælger jeg derimod at tage tid, at trøste og holde i hånd, så går det langt ud over de ti minutter. Det betyder, at den næste patient må vente, sygeplejerskerne skal arbejde over, og jeg bliver upopulær, og det er ikke godt. Så går jeg hjem med en anden slags stress«.

Målevanvid

Kvaliteten skal måles, selvfølgelig også i Sverige.

»Det er vigtigt at måle de hårde værdier. Men vi har et målevanvid. Uanset hvem du spørger – patienter, politikere, læger, embedsmænd, forvaltninger – vil de synes, at begreber som respekt, tillid, medmenneskelighed, tryghed osv. er meget vigtige. Problemet er, at de ikke kan måles. Og sagen er, at når vi måler noget, så præmierer vi det, vi måler på, på bekostning af det, der ikke kan måles«, siger Märit Halmin.

Lollo: »NPM præger lægerne dybt. Det kan også ses på snakken, som inden for de senere år har ændret sig. Læger er begyndt at tale om økonomi. Tidligere var det noget, cheferne talte om, vi talte om patienter og behandling. Nu taler alle læger om økonomi, man taler om, hvor meget en patient koster os, og man spekulerer i, at få en anden afdeling til at bestille en undersøgelse af en patient, for så kan de debiteres for det«.

Der er gået godt et år, siden opråbet startede, og de to er stadig aktive på flere niveauer. De deltager i møder i hele landet i diverse lægelige organisationer, og de er med i den gruppe, som Läkarselskapet har etableret, der skal formulere et alternativ til NPM. Med en 35 mand stor referencegruppe, der er udpeget af Läkarselskapet, og som samlet repræsenterer en bredde i køn, geografi, alder og arbejdsområde, har de givet sig selv halvandet år til at være klar med et alternativ.

Læs også kronikken om NPM: Ny tavshedskultur leder til dårligt psykisk arbejdsmiljø

SVERIGES LÆGEFORENING STØTTER LÆGEOPRÅBET

Lægeopråbet har ret. Systemet tager mere og mere over. Men det er stadig lægernes ansvar at få det til at fungere. Det hænger ikke sammen. Derfor må vi styrke professionens betydning, så ansvaret og magten hænger sammen, siger formanden for den svenske lægeforening, Heidi Stenmyren.

Lollo Makdessis og Märit Halmins initiativ er ikke bare en krusning på overfladen. Det har startet en bølge, som kan komme til at ændre lægernes rolle i sundhedsvæsenet. Den svenske lægeforening (Läkarforbundet) er gået ind i det.

Timingen gør, at lægeopråbet tilsyneladende ikke vil drive væk, men er ved at slå rod. Timingen og det, at det kom fra gulvet, ikke som et initiativ fra oven, har betydning, mener den nye svenske lægeformand, Heidi Stenmyren. Hun var en af de første, der i marts 2013 skrev under på opråbet. Da var hun næstformand for en lægeforening, der tog afstand fra opråbet.

»Tidspunktet, det sker på, er vigtigt. Man kan se det som et pendul, der svinger. Op gennem de seneste årtier er den statslige styring vokset, også i sundhedsvæsenet, den offentlige forvaltning griber mere ind og detailregulerer i stigende grad. Men nu har pendulet nået sit yderpunkt, og det må svinge tilbage. Her er lægeopråbet kommet og det er en vigtig årsag til, at det får indflydelse«.

Nu sidder Heidi Stenmyren i formandsstolen for Läkarforbundet og er gået i spidsen for, at lægeforeningen sætter sit præg på pendulets tilbagesving. Det bliver med et bidrag, der – ligesom Läkarselskabets – er 100 procent lægeligt. En arbejdsgruppe kun med læger er gået i gang med at finde ud af, hvordan man kan gendefinere lægens ansvar i sundhedsvæsenet.

Om baggrunden siger Heidi Stenmyren:

»Sundhedsvæsenet i dag har lagt omsorgen og ansvaret over på systemet, som har konstruktioner som kvalitetschef, kvalitetsmålinger osv. til at tage sig af det. Man er gået bort fra det personlige ansvar – lægens og sygeplejerskens«.

»Men alligevel er det stadig hele tiden den enkelte læge, der har ansvaret, og ham eller hende, der bliver sorteper, hvis noget går galt. Når der f.eks. kommer nedskæringer, og det en nat går ud over en patient, fordi der ikke er ledig kapacitet, kan lægen jo ikke ringe til ledelsen og bede dem skaffe en seng. Nej, så må vi prøve at finde en løsning. Vi ser, hvordan lægerne strækker sig og strækker sig for at få det til at hænge sammen. Vi må omdefinere, hvem der har ansvaret for patienten, og jeg vil arbejde for et nyt system, hvor den, der har ansvaret for patienten, også bestemmer«.

- Hvordan har medlemmerne reageret på, at lægeforeningen støtter lægeopråbet?

»En del har kritiseret opråbet for bare at protestere uden at pege på en løsning. Men generelt er der mange positive røster alle steder fra – mest faktisk fra læger i primærsektoren og fra ledelseslaget. Men de har forskellige meninger om løsningen«.

DANSK LÆGE: DE SVENSKE FORHOLD LIGNER DE DANSKE

Ugeskriftet har bedt praktiserende læge Lene Agersnap fortælle om sit indtryk efter mødet med de svenske læger.

Kan du genkende beskrivelserne
af de svenske forhold ?

»Ja. Fornemmelsen af meningsløst fluebenstyranni findes også i Danmark. Også trætheden over stive regelsæt og ubøjelige skabeloner, som i visse tilfælde forhindrer en i at udføre fornuftigt lægearbejde. Fælles er også hele ordvalget i forhold til vores arbejdspladser, der opfattes som produktionsenheder med alle dertil knyttede udtryk.

Den perverterede måle- og registreringskultur, hvor der til tider opstår Kafkalignende situationer, er desværre også svært genkendelig. Ligesom den manglende tillid til, at man som læge, der arbejder i en særdeles kompleks virkelighed, faktisk gør sit bedste for at træffe gode beslutninger sammen med patienten. Topstyring, der går helt ned i detaljen, virker dræbende på arbejdsglæden i både Sverige og Danmark. Især hvis de, der afstikker retningslinjerne, sidder fjernt fra den virkelighed, vi andre befinder os i. Begge steder er der brug for, at læger åbner munden og kommer med beretninger fra 'produktionshallen'. Fortæller hvad der sker på gulvet med de multisyge, de sårbare og alle dem, der ikke passer ind i kasserne. Det vanvittige er, at det fyger med slogans som 'patienten i centrum' og 'verdens bedste sundhedsvæsen', og det opnår man ikke uden tillid til, at de mennesker der arbejder i væsenet kan tænke selv«.

Synes du, vi trænger til et
lægeopråb i Danmark?

»Der er spredte indslag i dagspressen fra kolleger, der vidner om fælles frustration. Og det tyder på, at man fra centralt hold har indset, at mængden af styringsredskaber og resultatmål har været for voldsom. Men derfra og til, at der i den konkrete hverdag satses mere på medarbejdernes indre motivation end på benhård styring, er et stykke vej. Så det ville da være fantastisk, hvis vi i alle søjlerne kunne stå sammen om at markere vores utilfredshed som et fælles projekt i stedet for at blive indebrændte hver for sig. Som læger er vi vant til at forholde os kritisk, ikke mindst til os selv, og derfor tænker vi måske, at vi skal passe vores egen dont og lade politikerne styre de overordnede retningslinjer. Men, som de svenske læger siger: Ingen kender de faktiske konsekvenser for patientbehandlingen bedre end os. Så spørgsmålet er, om ikke vi har pligt til at fortælle, når vi får 'etisk stress', i stedet for bare at løbe hurtigere for at få enderne til at nå sammen. Der er overvældende mange svenske læger, der har følt sig ringet op af Märit og Lollos initiativ. Hvorfor skulle det være anderledes herhjemme, hvis nogen formulerede en fælles saglig kritik? Og hvis dette skete, kunne man da drømme om en lignende opbakning fra Lægeforeningen i lighed med den vi så i Sverige«.

###tidslinje19-14###