Brug af tyggegummi fremmer tarmmotiliteten efter gynækologisk-obstetrisk kirurgi

Postoperativ ileus er en midlertidig tarmparalyse, der forekommer hos patienter efter abdominalkirurgi, men tilstanden kan ligeledes forekomme efter anden kirurgi [1]. Incidensen af postoperativ ileus efter gynækologisk kirurgi vurderes gennemsnitligt at være på 10-15% (spændvidde: 5-25%) og er højest efter laparotomi [2, 3]. Det kliniske billede kan variere, nogle patienter er næsten asymptomatiske, hvor andre har kvalme, opkastninger, manglende tarmlyde, opdrevet abdomen, abdominalsmerter, manglende fødeindtag samt ingen flatus og fæcesafgang [1]. Ud over det svære ubehag for patienterne medfører postoperativ ileus forlænget indlæggelse og dermed øgede omkostninger [4].

De tilgrundliggende mekanismer for postoperativ ileus er multifaktorielle [5]. Tarmmotilitet er reguleret af flere mekanismer, herunder det autonome nervesystem, gastrointestinale hormoner og inflammatoriske mediatorer [6]. Disse mekanismer forstyrres af anæstesi og kirurgi. Det autonome nervesystem regulerer sekretionen af acetylkolin via parasympatisk og sympatisk aktivitet. Parasympatisk aktivitet inducerer, og sympatisk aktivitet hæmmer acetylkolinsekretion til plexus myentericus, der regulerer de longitudinelle og cirkulære muskellag i fordøjelseskanalen. Dette vurderes at være hovedmekanismen i reguleringen af tarmmotiliteten i den postoperative periode. Inflammation og dermed irritation af peritoneum øger de afferente neurale input og dermed efferent sympatisk aktivitet til tarmene, hvorfor den samlede tarmmotilitet nedsættes [6].

Årsagen til postoperativ ileus vurderes at være multifaktoriel og er relateret til omfanget af det kirurgiske traume, anæstesimetoden og den postoperative behandling bl.a. med opioider. Herudover er et højt BMI og stigende alder risikofaktorer, der er associerede med udviklingen af postoperativ ileus. Studier, hvori motiliteten af det gastrointestinale system er undersøgt, viser, at den normale peristaltik efter laparotomi genoprettes inden for 12-24 timer i tyndtarmen, 24-48 timer i ventriklen og 3-5 dage i colon [1].

Metoder til forebyggelse af længden af postoperativ ileus er både at reducere det kirurgiske stressrespons og at optimere den postoperative behandling, bl.a. ved brug af minimalt invasiv kirurgi, epiduralanalgesi, reduktion af opioider til postoperativ smertebehandling, optimeret væskebehandling og tidlig mobilisering [7]. Tidligt indtag af føde postoperativt er ligeledes anvendt til tidlig stimulation af tarmmotilitet.

Inden for mave-tarm-kirurgi har postoperativ anvendelse af tyggegummi vundet indpas som anvendelse til tidlig stimulation af tarmmotiliteten uden frygtede bivirkninger som opkastning og aspiration. I et
Cochranereview fra 2015 opgjorde man effekten af postoperativ anvendelse af tyggegummi baseret på 81 studier og 9.072 patienter [8]. Data blev opgjort i tre grupper: Patienter, der havde fået foretaget hhv. kolorektal kirurgi, kejsersnit og en række blandede urologiske, gynækologiske og øvre mave-tarm-kirurgiske operationer, både ved åben, laparoskopisk og robotassis-
teret kirurgisk teknik. De samlede resultater viste signifikant nedsat tid til første flatus, tid til første tarmbevægelse og tarmlyde samt signifikant reduceret indlæggelsestid [8]. Den største effekt blev set i gruppen med kolorektal kirurgi og den mindste i kejsersnitgruppen.

Eftersom tyggegummi ikke er rutinemæssigt anvendt på gynækologisk-obstetriske afdelinger i Dan-mark, ønsker vi med denne artikel at fremlægge evidensen på området som en mulig strategi til postopera-
tiv optimering af disse patienters behandling. Vi har udelukkende medtaget randomiserede, kontrollerede studier, der omfatter kejsersnit samt laparoskopisk og åben gynækologisk kirurgi med tyggegummitygning postoperativt som intervention.

FLATUS OG AFFØRING

Effekten af tyggegummi på tiden fra intervention til flatus og afføring efter kejsersnit er vist i syv studier (Tabel 1). Patienterne randomiseredes til intervention med tyggegummitygning eller kontrol ved vanligt regime efter operation, og der blev i alle studier anvendt sukkerfrit tyggegummi. Studierne var ikke homogene i deres anvendelse af anæstesi (regional versus generel) eller kirurgisk teknik (midtlinje- versus tværincision igennem hud og uterus). Ligeledes varierede administrationen af tyggegummi (Tabel 1).

I alle syv studier fandt man signifikant kortere
tid til første flatus i interventionsgrupperne end i
kontrolgrupperne. I fire studier fandt man ligeledes, at tyggegummi reducerede tiden til første afføring
[9, 12-14], i et studie fandt man ingen forskel i tiden til afføring mellem grupperne [15], og i de reste-
rende to studier var der ikke fremlagt data herfor
[10, 11].

For de laparoskopiske gynækologiske operationer fandt vi to studier (Tabel 2), hvor der blev foretaget indgreb som adnekskirurgi, myomektomi og hysterektomi, og patienterne på samme vis blev randomiseret til tyggegummi versus vanligt regime. I et studie anvendte man tyggegummi i 30 min tre gange dagligt [16] og i et andet studie 15 min hver anden time [17]. I begge studier fandt man signifikant nedsat tid til første flatus, men ingen forskel i tid til første afføring.

Vi fandt fire studier, hvor man opgjorde effekten af tyggegummitygning efter åben abdominal gynækologisk kirurgi på både benign indikationen og som led i stadieinddeling for gynækologiske cancere (Tabel 2). Administrationen af tyggegummi varierede alle fire studier imellem (Tabel 2). I to studier fandt man signifikant reduceret tid til første flatus og afføring [18, 21].
I et studie fandt man ingen signifikant forskel mellem grupperne i tiden til første flatus og rapporterede ikke data for afføring [19]. I det sidste studie fandt man, at tiden til første afføring var signifikant reduceret i interventionsgruppen, og at der var en kortere tid til første flatus, dette var dog ikke signifikant [20].

KVALME, OPKASTNINGER,
POSTOPERATIVE SMERTER OG INDLÆGGELSESTID

For patienter, der fik foretaget kejsersnit, opgjorde man i fire studier symptomer på kvalme, opkastninger og smerter [10-12, 15]. I et studie med 25 patienter i hhv. interventions- og kontrolgruppen fandt man færre mavesmerter i interventionsgruppen på andet postoperative døgn, forskellen var dog grænsesignifikant (p = 0,05) [10]. Man fandt ingen forskel i kvalme, opkastninger, meteorisme eller indlæggelsestid. I et andet studie med 74 og 76 patienter i hhv. interventions- og kontrolgruppe fandt man, at signifikant færre patienter havde behov for kvalmestillende medicin i interventionsgruppen, dog var der ingen forskel i anvendelse af smertestillende medicin eller indlæggelsestid. I det tredje studie med 195 patienter i interventions- og 191 i kontrolgruppen fandt man, at signifikant færre patienter i tyggegummigruppen havde milde ileussymptomer [15]. Dog var der ingen forskel i indlæggelsestiden.
I det sidste studie angav man, at der ikke var nogen forskel i anvendelsen af smertestillende midler i hhv. interventions- og kontrolgruppen [12]. I et studie med 93 patienter i interventions- og 107 i kontrolgruppen fandt man en signifikant reduceret indlæggelsestid i interventionsgruppen. Desværre indeholder studiet ikke data om kvalme, opkastninger og smerter [9].

For laparoskopisk kirurgi fandt man i det ene studie med 53 patienter i interventions- og 56 i kontrolgruppen ingen signifikant forskel i kvalme, opkastninger, anvendelse af smertestillende medicin eller indlæggelsestid [16]. I det andet studie med 85 patienter i interventions- og 94 i kontrolgruppen fandt man, at signifikant færre patienter fik intramuskulært opioid som per necessare smertestillende medicin postoperativt [17]. Der var ingen forskel i indlæggelsestid, dog var der en signifikant øget patienttilfredshed i interventionsgruppen, hvori 95% angav, at de ville gentage tyggegummitygning efter potentielt fremtidige operationer.

For åben kirurgi lader der også til at være en gavnlig effekt af anvendelse af tyggegummi. I et studie randomiserede man 74 patienter til interventions- og 75 til kontrolgruppen ved operationer til stadieinddeling af gynækologiske cancere, beskrevet som total abdominal hysterektomi med systematisk lymfeknudefjernelse i bækkenet og langs aorta [18]. Her fandt forfatterne signifikant færre symptomer på mild til moderat ileus i interventionsgruppen og ligeledes et signifikant mindre behov for postoperativ kvalme- og smertestillende medicin. Indlæggelsestiden var yderligere reduceret i gruppen, der tyggede tyggegummi. I et andet studie, hvor man foretog laparotomi hos kvinder med benign gynækologisk operationskrævende tilstand, randomiseredes 51 ud af 109 patienter til tyggegummitygning,
de resterende fik vanlig behandling [19]. Forfatterne fandt, at et signifikant færre antal patienter i interventionsgruppen havde postoperativ kvalme og ligeledes ileus, hvor anlæggelse af en nasogastrisk sonde til symptomatisk aflastning var nødvendig. Dog var der ingen forskel på brug af kvalmestillende medicin, opkastninger eller indlæggelsestid grupperne imellem. I det tredje studie randomiseredes 67 patienter, der fik foretaget gynækologisk operation både på benign og malign indikation, til postoperativ anvendelse af tyggegummi og 70 patienter til vanligt skema [20]. Der blev ikke fundet nogen forskel i postoperativ kvalme eller indlæggelsestid.

DISKUSSION

Data fra de omtalte studier viser, at tyggegummitygning efter gynækologisk-obstetriske operationer nedsætter tiden fra operation til første flatus og afføring. Få studier indeholder data opgjort på kvalme, opkastninger, smerter og ileussymptomer, dog tyder resultaterne på, at der for disse forhold kunne være en gavnlig effekt af at tygge tyggegummi. Enkelte studier viser nedsat indlæggelsestid betinget af tyggegummitygning postoperativt. I alle studier er anvendelsen af tyggegummi veltålt og uden bivirkninger. Det lader ikke til, at der er en dosis-respons-effekt, således fremmes effekten ikke proportionalt med omfanget af tyggegummitygning. Den anbefalede dosis ud fra ovennævnte studier vurderes at være 15-30 min. minimum tre gange dagligt, hvilket med fordel kan kombineres med administrationen af patientens øvrige smertestillende medicin.

I et af studierne anvendte man en multimodal intervention, hvor man ud over intervention med tyggegummi også anvendte tidlig oral væskeindgift og tidlig mobilisering til kvinder, der havde fået foretaget gynækologisk abdominalkirurgi på benign indikation [21]. Studiet illustrerer, at jo flere områder der sættes ind på med henblik på tidlig postoperativ optimering, des bedre effekt er der. Det illustrerer, at postoperativ tarmparalyse er multifaktoriel, og at behandlingen af den ligeledes bør være det. Dette er bl.a. også principperne i de accelererede perioperative patientforløb, som har vundet tiltagende indpas i kirurgi verden over [22, 23].

På baggrund af ovenstående data mener vi, at tyggegummi er et billigt og gavnligt noninvasivt middel til postoperativ behandling af gynækologisk-obstetriske patienter, og at det bør tilbydes rutinemæssigt.

Korrespondance: Ilda Amirian. E-mail: iamirian@gmail.com

Antaget: 24. februar 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. april 2016

Interessekonflikter: