Akut behandling af kemiske øjenskader

Kemiske øjenlæsioner kan være alvorlige og synstruende. Den primære behandling består i skylning og mekanisk fjernelse af eventuelle kemiske partikler.

Formålet med denne artikel er at samle viden om den hyperakutte behandling ud fra såvel kliniske studier som dyrestudier. De fundne studier omhandler langt overvejende forskellige typer af skyllemidler, effekten heraf og tidsaspektet i deres anvendelse. Der blev ikke fundet studier, hvor skyllemetoden eller fjernelse af faste partikler blev videnskabeligt belyst.

PATOFYSIOLOGI OG KLASSIFIKATION

Flere faktorer er potentielt af betydning for omfanget af en ætsningsskade, herunder det kemiske agens, pH, mængden, eksponeringstiden og penetrationsdybden [1]. Skadeudviklingen starter med mindre, herefter større og eventuelt komplet epiteldefekt på hornhindens overflade. Mere omfattende skade involverer hornhindens overfladestamceller, der ligger i kanten af hornhinden (limbus). Dette påvirker hornhindens mulighed for at ophele med normalt hornhindeepitel. Hornhindens stroma kan også beskadiges. Udsættelse for syrer har en tendens til at koagulere stromaet, hvad der kan begrænse dybere penetration. Udsættelse for baser forsæber derimod stromaet og kan penetrere endnu dybere [1].

På baggrund af ovennævnte klassificeres en given ætsningsskade efter dens omfang. Den nyeste og mest fyldestgørende klassifikation er fra the International Life Sciences Institute [2] og kan ses i en forkortet udgave i Tabel 1.

FOREKOMST

Ætsningsskader ses hyppigt på skadestuerne, dog er tendensen faldende, som det ses af Figur 1.

Langt de fleste ætsningsskader færdigbehandles på skadestuen og giver ingen sequelae. De fleste patienter med ætsningsskader henvises aldrig til en øjenafdeling.

Af de patienter, der blev henvist til en norsk øjenafdeling [3], havde 93% mildere ætsningsskader (grad 1 og 2), og kun 3% havde meget alvorlige ætsningsskader.

49% af ætsningsskaderne var relateret til arbejde, og 28% var pådraget i hjemmet, her ofte i forbindelse med ludbehandling af møbler og vægge. Mænd var generelt overrepræsenterede og havde større forekomst af alvorlig skade og skade på arbejdet. Kvinderne pådrog sig fortrinsvist ætsningsskader i hjemmet. De hyppigste agens var stærke baser (48%) efterfulgt af stærke syrer (20%).

Det kan nævnes, at overfald med salmiakspiritus, som kan give meget alvorlige ætsninger, ses hyppigere end tidligere. De er især knyttet til misbrugsmiljøet, da salmiakspiritus anvendes i fremstillingen af rygekokain, også kaldet crack [4].

SKYLLEMIDLER

Saltvand

Saltvand var det mest undersøgte skyllemiddel. I samtlige dyrestudier var saltvand det mindst effektive af de undersøgte skyllemidler til at sænke pH både i øjets forreste kammer [5-8] og på overfladen [7]. Tillige blev der i to forsøg ingen forskel fundet mellem fravær af skylning og skylning med saltvand [5, 6]. Om saltvand medførte mindre hornhindeødem end vandhanevand var omdiskuteret [8, 9].

Kun i et klinisk studie evaluerede man effekten af skylning med fysiologisk saltvand, i dette studie i forhold til diphoterin [10]. Beskrivelsen kan ses i afsnittet om diphoterin.

Vandhanevand

I dyreforsøg påviste man, at skylning med vandhanevand var mere effektivt til sænkning af pH i øjets forreste kammer end fravær af skylning [11] og skylning med saltvand [8].

I et forsøg fandt man dog ingen effekt af vandhanevand [5].

Diphoterin

Diphoterin er en amfoter, dvs. et stof der kan agere som buffervæske for både syrer og baser. Diphoterin findes eksempelvis i øjenskyllevæsken Previn.

Diphoterin var i samtlige dyreforsøg blandt de mest effektive skyllemidler til sænkning af pH i øjets forreste kammer [5, 7] såvel som på øjets overflade [7]. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem skylning med diphoterin og skylning med saltvand i graden af uklarhed i hornhinden, erosionsstørrelsen, ulcerationssdyben eller i intraokulære komplikationer [7].

Diphoterin blev evalueret i forhold til saltvand i et klinisk studie [10]. Baseætsede øjne blev efter skylning med enten 500 ml saltvand eller diphoterin undersøgt og graderet. Overordnet set opnåede patienterne i diphoteringruppen et bedre synsresultat, mindre hornhindeuklarhed og hurtigere reepitelialisering. Ligeledes blev flere efter skylning graderet til grad 1-ætsninger.

Tiden, der gik indtil primær skylning, var dog også kortere i diphoteringruppen end i saltvandsgruppen, og desuden var der i saltvandsgruppen flere overfaldsrelaterede ætsninger, som i sig selv havde et dårligere forløb, både fordi angrebsvæsken generelt havde en højere pH, og fordi denne gruppe patienter havde et længere interval indtil den primære skylning. Hvis man inddelte efter ætsningsgradering, fandtes kun, at tiden til reepitelialiseringen var signifikant kortere for grad 1- og grad 2-ætsninger efter diphoterinskylning.

Boratbuffer

Boratbuffer er ligeledes en amfoter og findes i øjenskyllevæsken Cedderroth eye Wash. Boratbuffer var i samtlige dyreforsøg blandt de mest effektive skyllemidler til sænkning af pH i øjets forreste kammer [5, 6]. Vi fandt ingen kliniske studier med boratbuffer.

Fostfatbuffer

Der fandtes ingen forskel mellem skylning med fosfatbuffer og ingen skylning overhovedet [5].

Efter applikation af den højkoncentrerede fosfatbuffer Isogutt tre gange dagligt i en kort periode opstod der overfladiske kalkudfældninger i hornhinden [12]. En samlet oversigt over skyllemidlernes effekter kan ses i Tabel 2.

SKYLLESTART

I et dyrestudie fandt man, at hurtig skylning, i dette forsøg med vandhanevand, nedsatte pH-stigningen i øjet efter udsættelse for NaOH. Dog aftog effekten for hvert sekund skylningen blev forsinket. Ved et minuts forsinkelse sås der ingen signifikant forskel mellem skylning eller ej [11].

I flere kliniske studier fandtes effekt af at iværksætte skylning så hurtigt som muligt. Af rapporterede fordele var: kortere indlæggelsestid [13, 14], færre operationer [13], færre penetrerende læsioner [14], kortere helingsforløb [15], mindre udtalte skader og lavere overflade-pH [15]. I to studier fandt man et bedre endeligt synsresultat [13, 14], hvorimod man i et andet ikke fandt, at synet var signifikant bedre ved den afsluttende kontrol [15].

Kun i et studie havde man fastsat kriterier for den initiale skylning: skylning inden for ti minutter i mindst 15 minutter [14].

SKYLLEHASTIGHED

I et studie af baseætsede øjne fra døde kaniner, blev der ikke fundet nogen forskel på pH i øjets forreste kammer ved forskellige flowhastigheder af hverken saltvand eller boratbuffer [6].

SKYLLETID

Hvorvidt skylningstiden udgjorde en faktor i den initiale behandling af ætsninger blev forsøgt belyst i et retrospektivt klinisk studie [16]. Af 172 patienter med ætsningsskader blev 53 vurderet til at være af »alvorligere karakter« ved indlæggelsen, og disse patienters øjne blev skyllet i 1-2 timer yderligere med saltvand. De, der fik forlænget skylning, havde en bedre prognose end de øvrige. Artiklen havde dog en del konfoundere, herunder blev det ikke specificeret, hvem der havde triageret patienterne til forlænget skylning og hvorfor, og om der var skyllet lige efter eksponeringen, og hvor lang tid den konventionelle skylning varede.

DISKUSSION

Syrer og basers påvirkning af øjet er særligt i dyrestudier søgt vurderet ud fra pH i øjets forreste kammer, men om pH er en prædiktiv faktor for en bedre prognose er ikke klarlagt med sikkerhed. Sammenhæng mellem overflade-pH og sværhedsgrad blev dog indikeret i et studie, hvor de, der fik skyllet øjne primært, havde lavere overflade-pH, mildere skader og hurtigere opheling end dem, der ikke fik skyllet øjnene primært, men dog ikke et bedre endeligt synsresultat [15]. Imidlertid er der ikke noget, der tyder på, at skylning med et par minutters forsinkelse er helt nytteløst, på trods af at man i dyreforsøgene påviste, at pH i øjets forreste kammer ikke blev påvirket efter et minuts forsinkelse ved skylning med vandhanevand. Derfor må pH i øjets forreste kammer ikke være ligefrem proportionalt med prognosen.

Generelt var dyrestudierne præget af meget alvorlige ætsningstraumer og en kort skylletid. Eventuelle forskelle mellem skyllevæsker kunne måske belyses bedre ved mildere ætsninger og flere forsøgsøjne.

Hvor lang tid man optimalt bør skylle efter en skade, kunne ikke konkluderes ud fra den foreliggende litteratur. Hvis der bør skylles, f.eks. indtil pH i øjet er normaliseret, tager det lang tid. I et dyreforsøg blev det fundet, at pH i øjets forreste kammer stadig ikke var normaliseret efter tre timers skylning med hverken vand eller saltvand [8]. I et enkelt klinisk studie fandt man, omend der var mange konfoundere, at de, der fik forlænget skylning, klarede sig bedre [16].

Den akutte behandling med skyllevæske har til formål at bringe den skadelige eksposition til ophør. Særligt i de kliniske studier var det problematisk, at graderingen af ætsningsskaden først foregik efter skylningen. På det tidspunkt kunne skyllemidlet teoretisk set allerede have haft sin tilsigtede virkning ved at bremse skadens omfang. For bedst at belyse et givent skyllemiddels skadesbegrænsende effekt bør ætsningspatienterne først randomiseres korrekt til skylning med de undersøgte midler, og herefter skal sværhedsgradsfordelingen opgøres imellem grupperne. Imidlertid er der nogle praktiske udfordringer, da en ætsningsskade er en hyperakut, tilstand og den hurtige skylning må ikke kompromitteres af forsinkelser pga. præparatvalg.

KONKLUSION

Skylning med saltvand efter baseætsning er i dyreforsøg påvist ikke at have effekt på pH i øjets forreste kammer [5, 6]. Derimod har vandhanevand en effekt, hvis behandlingen startes prompte [8, 11]. Mere effektive til sænkning af pH i øjets forreste kammer er bufferpræperaterne diphoterin og boratbuffer [5-7]. Fosfatbuffer derimod er uden effekt og kan give forkalkning på hornhinden [5, 12].

Resultaterne af de kliniske forsøg understreger, at den vigtigste behandling af ætsningsskader er hurtig og grundig skylning mhp. at bringe den skadelige eksposition til ophør [13-15]. Denne behandling må ikke forsinkes på grund af overvejelser om valg af skyllemiddel.

Hvis pH i øjets forreste kammer kan anvendes som en prædiktiv faktor for prognosen, er der holdepunkter for at anvende bufferpræparater som skyllemidler.

Korrespondance: Jonas Vejvad Nørskov Laursen, Skovvejen 87, 2.,
8000 Aarhus. E-mail: jonaslaursen@dadlnet.dk

Antaget: 26. juni 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. august 2013

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på www.ugeskriftet.dk