Diagnostik og behandling af funktionel svimmelhed i henhold til de nye ICD-11-kriterier

Mens vertigo defineres som en illusion af bevægelse af enten ens egen krop eller omgivelserne [1], er begrebet svimmelhed en mere diffus tilstand, der både opleves og beskrives meget forskelligt. Hos nogle patienter opleves svimmelhed som en balanceusikkerhed, som når man står på skøjter, eller en følelse af dissociation, hvor man føler sig afkoblet fra sin egen krop eller omgivelserne [2, 3]. Andre patienter beskriver en følelse af uklarhed, tunghed, fyldighed eller lethed i hovedet eller en følelse af, at synssansen eller den rumlige sans er sløret eller uskarp. Der kan også beskrives en følelse af en svajen, rokken, hoppen eller vuggen i enten patientens hoved, hele kroppen eller omgivelserne.

Svimmelhed er et hyppigt symptom, som opleves af ca. 30% af befolkningen over 65 år [3]. Et prospektivt kohortestudie fra Storbritannien viser, at 30-40% af alle henviste patienter til en neurologisk afdeling oplever svimmelhed [4].

En del af disse patienter udvikler langvarig svimmelhed, som hidtil har været svær at placere inden for gængse diagnostiske kriterier. Man har antaget, at symptomet var af funktionel karakter, men uden at der tidligere har været en klar definition på funktionel svimmelhed. I en artikel fra 2013 er bl.a. kronisk, subjektiv svimmelhed beskrevet grundigt, og tilstanden diagnosticeres efter udelukkelse eller behandling af kendte årsager til svimmelhed [5].

Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD) er en ny diagnose for kronisk, funktionel svimmelhed. Hvor tilstanden hidtil har været et syndrom eller en udelukkelsesdiagnose, er der nu fastsat konkrete diagnostiske kriterier for PPPD (Tabel 1), som nu indgår i ICD-11-klassifikationssystemet under kapitel 10: »Diseases of inner ear« [7]. Diagnosen genfindes også i den nye International Classification of Vestibular Disorders (ICVD) [8, 9]. De nye diagnosekriterier er med til at bane vejen for fokuseret forskning inden for behandlingen af funktionel svimmelhed – herunder den medikamentelle behandling, som bl.a. er undersøgt i en ny systematisk oversigt fra 2018 [10]. Det understreges, at PPPD som sådan ikke er en ny tilstand, men en revidering og samling af tidligere funktionelle syndromer som bl.a. phobic postural vertigo (PPV) og chronic subjective dizziness (CSD) [2, 11].

DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR FUNKTIONEL SVIMMELHED

De diagnostiske kriterier for PPPD er udarbejdet af Bárány Society og ICVD (Tabel 1). For at man kan stille diagnosen PPPD, skal alle diagnosekriterierne være opfyldt. Først og fremmest skal patienten udvise mindst et symptom på svimmelhed i de fleste dage i en periode på mindst tre måneder. Symptomerne kan svinge i intensitet, vare i flere timer uden at være til stede hele dagen og typisk forværres ved: 1) oprejst stilling, 2) aktiv såvel som passiv bevægelse uagtet retningen og 3) situationer med mange elementer i bevægelse eller komplekse visuelle mønstre. Sidstnævnte punkt kan eksemplificeres ved en stor menneskeskare på f.eks. en gågade eller gulvtæpper med komplekse mønstre (Figur 1). Dette er karakteristisk for PPPD og kan hæmme patienternes sociale liv, da de ofte søger væk fra sådanne situationer.

PPPD udløses af hændelser, som forårsager svimmelhed, usikkerhed, vertigo eller balanceproblemer. De hyppigst fremprovokerende faktorer er perifere vestibulære lidelser såsom benign paroksystisk positionel vertigo (BPPV), mb. Menière og neuritis vestibularis [12]. Andre udløsende tilstande er migræne (20%), panikanfald (15%), generaliseret angst (15%), milde hovedtraumer og piskesmældslæsioner (15%), autonome forstyrrelser (7%) samt medicinske sygdomme og medikamentelle bivirkninger (3%) [2, 6]. For at man kan stille diagnosen, må symptomerne ikke kunne forklares ud fra en anden sygdom, og de skal medføre betydelig lidelse eller funktionshæmning hos patienten.

Prospektive studier med patienter, der har haft akutte eller episodiske vestibulære tilstande i mere end 3-12 måneder, tyder på, at en ud af fire patienter får persisterende svimmelhed som ved PPPD [12]. Da der i Danmark i 2017 blev registreret 7.221 ambulante og akutte ambulante kontakter til sygehusvæsenet pga. diagnoserne BPPV, neuritis vestibularis og mb. Menière [15], ville det betyde, at op til 1.800 patienter i disse grupper risikerer at udvikle PPPD.

Selvom psykologiske faktorer, herunder især angsttilstande og abnorm årvågenhed over for symptomerne, ofte spiller en vigtig rolle i PPPD [5], skal det understreges, at diagnosen ikke kræver tilstedeværelse af disse psykologiske faktorer. Klinikeren skal være varsom med at tillægge disse faktorer en unødig betydning og være opmærksom på, at mange patienter vil kunne forstå det som en devaluering af diagnosen. Fokus bør være på de diagnostiske symptomer og ikke kun på udelukkelse [16].

Symptomerne på PPPD udvikler sig typisk relativt akut og forværres gradvist, når de udløsende tilstande begynder at fortage sig. Det er vigtigt at huske, at der ved PPPD ofte er konkurrerende lidelser såsom BPPV, migræne, panikanfald og generaliseret angst. Disse kan således være både fremprovokerende og komorbide tilstande. Ligeledes kan PPPD også være til stede sammen med én af flere andre komorbide funktionelle diagnoser [2, 5].

SYGDOMSMEKANISME

Selvom sygdomsmekanismen bag PPPD endnu ikke er helt klarlagt [6, 13], ved vi, at akut opstået svimmelhed pga. påvirkning af det vestibulære system samt andre tilstande såsom angstanfald og hovedskader kan være en udløsende faktor for PPPD [6].

Ved svimmelhed aktiveres strategier for den posturale kontrol, hvilket medfører, at man f.eks. ændrer sin gangfunktion og bliver mere afhængig af visuelle input, da de vestibulære indtryk nedprioriteres [10]. Når svimmelheden remitterer, vil kroppen normalt inaktivere førnævnte kontrolmekanisme efter et stykke tid [2].

Nogle patienter kan dog reagere på svimmelheden med angst og/eller vedvarende skærpet opmærksomhed på visuelle og vestibulære sanseindtryk, hvilket har vist sig at have betydning for den primære patofysiologiske proces [2, 13, 17]. Følgende tre mekanismer for udviklingen af PPPD er identificeret: 1) forværring af kroppens posturale kontrol, 2) ændringer i den spatiale orientering, hvor hjernen prioriterer visuelle frem for vestibulære indtryk og 3) reduceret kortikal integration af de to førstnævnte punkter i hjernen [2, 13, 18].

Den forstyrrede evne til at vende tilbage til normal postural kontrol ved PPPD kan medføre en lang række symptomer (Figur 2). Den skærpede bevidsthed om kroppen resulterer i ubalance og overkompensatoriske bevægelser, som på længere sigt kan medføre en ændring af gangfunktionen, således at den bliver langsom, forsigtig, med tæt kontakt til gulvet og en rigid overkrop [6, 13, 19]. Dette skal adskilles fra tilstanden hos patienter med parkinsonisme, da disse typisk kun har igangsætningsbesvær [2]. Frygten for svimmelhed medfører en persisterende ændret bearbejdning af sanseindtryk og abnorm postural kontrol [6, 20]. Derfor vil patienter med PPPD ofte undgå steder, som vil forværre deres svimmelhed, såsom supermarkeder eller andre steder med mange visuelle sanseindtryk [6, 19].

Ved funktionelle MR-skanninger af hjernen hos patienter med PPPD ses der nedsatte forbindelser i områder med multisensoriske vestibulære sansebearbejdninger og spatial kognition samt øgede forbindelser mellem netværk, der styrer den visuelle og følelsesmæssige bearbejdning [18]. Dette understøtter en underliggende patofysiologisk mekanisme bag PPPD og en nedsat kortikal integration af sansestimuli, hvilket kan forklare, at balancen mellem sanseindtrykkene og registreringen af sanserne i hjernen kan være forvrænget, således at der er en uhensigtsmæssig fornemmelse af svimmelhed.

Meget tyder på, at ikke kun PPPD, men også persisterende fysiske symptomer i forbindelse med andre funktionelle lidelser kan forklares med en perceptuel dysregulering af hjernens aktive bearbejdning af sensoriske input. Dette er uddybet i en oversigt af Henningsen et al [20].

BEHANDLING

Eftersom PPPD er en ny diagnose, baseres behandlingsstrategierne på tidligere diagnoser, især PPV og CSD. Generelt ses der bedre effekt af behandlingen, jo tidligere den påbegyndes [21]. Diagnosticeringen og den initiale behandling vil derfor som udgangspunkt kunne foregå i primærsektoren ved brug af diagnosekriterierne. Viderehenvisning til specialiserede læger bør ske for at udelukke relevante differentialdiagnoser, ved behov for behandling af komorbide tilstande, som ikke kan håndteres i almen praksis, eller hvis symptomerne er særdeles invaliderende. I en dansk artikel beskrives forskellige behandlingsområder for subjektiv svimmelhed, som inddeles efter gradueringen af svimmelheden. De omtalte interventioner består primært af psykoedukation, vestibulær rehabilitering og evt. psykofarmakologisk behandling ved bodily distress syndrome [5]. Overordnet set er der stadig mangel på studier, især af langtidseffekten af de afprøvede behandlinger.

Behandlingen starter i overleveringen af diagnosen og en forsikring om den potentielle reversibilitet af symptomerne [6, 16, 21]. Information om diagnosen skal indeholde en forklaring af de underliggende mekanismer, da det er væsentligt, at patienten forstår, at det drejer sig om et maladaptivt respons frem for en strukturel skade. Når patienten er klar over, at det er et »software«-problem og ikke et »hardware«-problem, fremstår behandlingsformen, hvor man fokuserer på retrain the brain, fornuftig, og der vil sandsynligvis være en større forståelse for til tider lang varighed af behandlingen. Behandlingen bør tilpasses den individuelle patient, så evt. komorbiditet såsom angst, BPPV, neuritis vestibularis og andre komplicerende faktorer også adresseres efter behov [5]. Det samme gælder eventuelle sekundære symptomer såsom ændret gangfunktion og nakkesmerter samt evt. vedligeholdende faktorer.

FYSIOTERAPI, MEDICIN OG KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI

Fysioterapien, primært i form af vestibulær rehabilitering, er målrettet den uhensigtsmæssige posturale kontrol. Vestibulær rehabilitering har været anvendt med god effekt ved kronisk svimmelhed hos en gruppe patienter, og behandlingen antages at være nyttigt ved PPPD [6]. Hertil findes forskellige fysioterapeutiske øvelser (Tabel 2) [22, 23]. Ved PPPD er der tale om et hypersensitivt kontrolsystem, der er i alarmberedskab, hvilket skal afvikles gennem øvelser af både tilvænning og adaptation. En af virkningsmekanismerne er at udtrætte det abnorme respons på bevægelse og visuelle stimuli [24] samt modvirke overkompensatoriske følgesymptomer. I behandlingen skal man gå forsigtigt til værks for at undgå forværring, og det skal helst ske i samarbejde med en fagkyndig person [2].

Selektive serotoningenoptagelseshæmmere samt serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere overvejes til nedbringelse af svimmelhed og usikkerhed, og der er teorier om, at svimmelheden skyldes en påvirkning af samspillet mellem synssans, balancesans og hjernens alarmberedskab. Studier foretaget af de nævnte medikamenters virkning viser nogen effekt på symptomerne, uafhængigt af evt. psykiatriske komorbiditeter. Effekten ses efter 8-12 uger ved lavere doser, end der bruges i behandlingen af depression [2]. De studier, der foreligger om CSD, er baseret på selvrapportering. Flere studier støtter efterhånden teorien om, at psykofarmakologisk behandling har en plads i behandlingen af PPPD [10], men der er fortsat mangel på randomiserede kontrollerede studier på området, og evidensniveauet er lavt [6]. Det skal haves in mente, at placebo generelt har en større effekt hos patienter med funktionelle lidelser end hos patienter med somatiske lidelser, og desuden er det en gruppe patienter, der oftere får bivirkninger [6].

Psykoterapi, herunder kognitiv adfærdsterapi (KAT), kan bruges til bearbejdning af patienternes uhensigtsmæssige opmærksomhed på svimmelheden, den kropslige overkompensation og undgåelsesadfærden [6]. Opbygningen af KAT-behandlinger varierer, men fokus er på psykoedukation, patientens erkendelse af kroppens uhensigtsmæssige posturale strategi, angst forbundet med svimmelhed og normalisering af patientens dagligdag. Opnåelse af dette mål kan fremmes med flere midler såsom gruppeterapi, eksponering og samtaleterapi. Ligesom ved den medicinske behandling er der kun få studier, og evidensniveauet for de to behandlingstyper er sammenligneligt [25]. P.t. arbejdes der på at udarbejde konkrete behandlingsvejledninger evt. ved hjælp af brugerpaneler.

PERSPEKTIVERING

Det er blevet mere almindeligt at adressere funktionelle symptomer i den kliniske hverdag på en struktureret og evidensbaseret måde, hvilket nu også gælder for funktionel svimmelhed. PPPD er relativt hyppig, og patienterne ses i særdeleshed hos praktiserende læger, neurologer, øre-næse-hals-læger og psykiatere, hvilket lægger op til et tværfagligt samarbejde også med de private svimmelhedsklinikker, fysioterapeuter og psykiatere. Den primære udredning og indledende behandling bør dog ske hos de praktiserende læger. I engelsksproget litteratur har man valgt at kalde tilstanden triple PD eller three PD for at undgå sammenblanding med begrebet BPPV. Med samme begrundelse foreslås det, at man også på dansk anvender udtrykket tre PD eller tredobbelt PD. PPPD er ikke en ny tilstand, men den nye diagnose støttes af veldefinerede kriterier, således at der nu er bedre muligheder for målrettet forskning for at afklare sygdomsmekanismen bag, udbredelsen af og behandlingen af tilstanden funktionel svimmelhed.

KORRESPONDANCE: Mahmoud Saied. E-mail: ms2@live.dk

ANTAGET: 3. oktober 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 11. november 2019

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen