Aktivitetsudløst kronisk kompartmentsyndrom i underbenet

Aktivitetsudløst kronisk kompartmentsyndrom (AKK) kan være en overset, men afgørende differentialdiagnose ved underbenssmerter, da der er mulighed for kurativ kirurgisk behandling.

Syndromet blev første gang beskrevet i 1912, og i 1956 dokumenteredes den første fasciotomi som behandling. Først i 1962 blev der påvist en sammenhæng med det intrakompartmentale tryk (IKT) [1-4].

I en studiegennemgang, som blev publiceret i Ugeskrift for Læger i 1999, konkluderede man, at incidensen af AKK var ukendt, og guldstandarden til diagnosticering var IKT. Konservativ behandling såsom aflastning, strækøvelser, skoskift/-indlæg, diuretika og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer var uden blivende effekt. Fasciotomi var den eneste kurative behandling ved fortsat ønske om øget fysisk aktivitet [5].

Hensigten med denne artikel er at foretage en
litterær gennemgang af de diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag af AKK i underbenet siden 1999 med fokus på de nyeste tendenser.

DEFINITION, INCIDENS OG PATOFYSIOLOGI

De klassiske kendetegn på AKK er smerte ved fysisk aktivitet pga. en patologisk stigning af IKT. De aktivitetsudløste smerter forsvinder i hvile, men genopstår ved fornyet fysisk aktivitet [6-8]. AKK kan opstå overalt i kroppen, hvor der er en muskelloge. AKK konstateres i 95% af tilfældene i underbenet [3, 9, 10] og hyppigst i den forreste loge efterfulgt af hhv. den laterale/bagerste dybe loge (Figur 1) alt efter opgørelse. AKK ses sjældent i den bagerste overfladiske loge [2, 5, 6, 8, 11, 13, 14].

Incidensen af AKK i almenbefolkningen er fortsat ukendt, men konstateres hos 14-33% af patienter med underbenssmerter [9, 10, 14-16]. AKK er ligeligt fordelt mellem kønnene og oftest beskrevet hos unge personer (medianalder 20-28 år) [2, 10, 11, 17], der er fysisk aktive, og tilstanden opstår oftest ved løb [2, 11, 13, 18, 19]. AKK er dog også konstateret ved en højere alder (medianalder 36 år) ved mindre fysisk aktivitet, såsom gang [18] foruden hos patienter, der har diabetes og claudicatio [14].

Patofysiologien bag AKK er uvis og angiveligt multifaktoriel [6, 12, 18-20]. Mulige teorier bag AKK er hypertrofi af musklen, ændrede vaskulære forhold eller fortykket/reduceret omfang af muskellogen [6, 13, 19, 20]. AKK beskrives som en tilstand med et øget IKT og deraf nedsat blodgennemstrømning og iskæmi med smerter, nedsat funktion og mulig nervepåvirkning til følge [11-13, 18-20]. I hvile er IKT normalt 0-8 mmHg. Ved fysisk aktivitet kan muskelvolumenet stige med 8-20% med deraf følgende øget tryk [13, 21]. Efter endt fysisk aktivitet vil IKT igen falde til normalområdet inden for fem minutter hos raske personer, men ved AKK kan der gå 20 minutter eller mere [21]. Trods dette kan IKT fortsat være forøget efter fasciotomi [14], og der er ikke fundet en direkte sammenhæng mellem IKT og symptomlindring ved fasciotomi [22, 23]. Derudover har man i et blindet studie sat spørgsmålstegn ved iskæmi som årsag til AKK [2].

DIAGNOSE

Diagnosen AKK stilles på baggrund af anamnese og øget IKT [2, 10, 24].

Anamnese

Der går i gennemsnit 22 måneder fra symptomdebut, til diagnosen AKK stilles, da der ofte ikke findes abnorme objektive fund ved den lægelige konsultation med undersøgelse af patienten i hvile. Desuden er der flere mulige differentialdiagnoser. En målrettet anamneseoptagelse er derfor vigtig for diagnosen af AKK
[2, 8, 10, 12, 14]. De typiske symptomer er aktivitetsudløst isoleret trykkende eller brændende smerte, som er lokaliseret i den påvirkede muskelloge, der kan være spændt og fast. Der kan være nedsat muskelfunktion og prikkende fornemmelse eller følelsesløshed i huden
[2, 14] (Figur 1). Smerterne tiltager ved fortsat aktivitet og tvinger til sidst patienten til at stoppe. Smerterne optræder bilateralt i 70-95% af tilfældene og opstår ved samme intensitet, tidsinterval eller distance for den enkelte patient [2, 8, 9, 14]. Smerterne opstår i gennemsnit efter 11 minutter (spændvidde: 1-45 minutter) og forsvinder efter få minutters hvile, men kan vare i op til 45 minutter [2, 11, 12].

Differentialdiagnoser

De tre hyppigste årsager til underbenssmerter skønnes at være stressfraktur, skinnebensbetændelse og AKK [14, 19].

Ved skinnebensbetændelse og stressfraktur vil smerterne være lokaliseret over knogler i modsætning til ved AKK, hvor smerterne er lokaliseret i bløddele [12]. Ved skinnebensbetændelse vil smerterne findes langs de nederste to tredjedele af tibias mediale kant, og i nogle tilfælde kan der også mærkes små knuder. Aktiv plantarfleksion og supination vil forværre smerterne. Disse vil være til stede fra starten af aktiviteten og aftage efter opvarmning for igen at blusse op i hvile. Diagnosen er klinisk, men stressfraktur bør overvejes [2, 12, 25]. Stressfraktur ses hyppigst i tibias proksimale eller distale ende eller distalt i fibula. Der vil være smerter ved direkte perkussion og evt. lokal hævelse. Smerterne kan være til stede i hvile og forværres ved start på fysisk aktivitet og hoppetest. Anamnestisk vil der ofte være tale om en markant øgning af fysisk aktivitet, som f.eks. løb, få uger til måneder forinden smertedebut. Diagnosen underbygges af scintigrafi eller MR-skanning [2, 11, 12, 14, 26].

Intrakompartmental trykmåling

Måling af IKT med hhv. en traditionel lige nål (Figur 2), side-ported nål eller et slit-kateter er ligeværdige [27, 28]. IKT er fortsat guldstandard for diagnosticering af AKK [6, 8, 11, 14, 20] og er oftest er baseret på Pedowitz et al’s diagnostiske værdier [7, 21], som er opnåelse af en eller flere af følgende: IKT ≥ 15 mmHg før fysisk aktivitet, IKT ≥ 30 mmHg et minut efter endt smerteudløsende fysisk aktivitet eller IKT ≥ 20 mmHg fem minutter efter endt smerteudløsende fysisk aktivitet [24]. Pedowitz et al’s studie bliver dog kritiseret for at være metodologisk svagt og for overlap mellem det patologiske og normale IKT [7, 20].

IKT er afhængigt af nålens placering i muskellogen foruden benets position. Måling af IKT skal foretages i en afslappet muskel uden træk, hvorfor anklen bør være i neutral stilling til let plantarfleksion og knæet i tigradersfleksion [21, 29]. Der findes dog ikke standardiserede eller validerede protokoller for måling af IKT, hvorfor de aktuelle diagnostiske værdier anses for værende upålidelige [7, 8, 11, 14]. I nyere litteraturgennemgange foreslås det, at de diagnostiske værdier
ændres til hhv. 14, 36 og 23 mmHg [20]. En anden mulighed er kun at benytte IKT et minut efter endt smerteudløsende fysisk aktivitet, da det kun er her, der ikke er fundet overlap mellem gennemsnitlig patologisk IKT og normal IKT [7].

Med UL-skanning kan man sikre reproducerbar,
sikker og pålidelig placering af nålen. Hvorvidt UL-skanning er en nødvendighed for måling af IKT i bagerste dybe loge er omdiskuteret [14, 21], men det bruges ikke rutinemæssigt [21]. Det anbefales dog at bruge UL-skanning, hvis patienten er i behandling med blodfortyndende medicin, overvægtig eller har en ændret anatomi efter traume eller operation [14].

Andre test

Der har været forsket i alternative diagnostiske test for AKK. Af eksempler herpå kan nævnes nedenstående.

Nærinfrarød spektroskopi (NIS) angiver vævets oxygenering ved måling af den infrarøde strålings absorption. Ved AKK og fysisk aktivitet ses øget deoxygenering og en forsinket reoxygenering af muskelvævet. NIS har en høj sensitivitet og moderat specificitet for AKK. Yderligere forskning er påkrævet [2, 7, 9, 12, 14].

Med MR-skanning måler man forskelle i det T2-vægtede signal. Der ses et øget signal ved øget tryk i muskellogen. MR-skanning har en høj sensitivitet, men lav specificitet for AKK og kan ikke bruges diagnostisk [9, 12, 20].

²⁰¹Thallium er en radioaktiv isotop, der ved CT afspejler vævsperfusionen. Reversibel iskæmi vises ved at sammenholde CT før og efter endt fysisk aktivitet. Dette er dog ikke specifikt for AKK og kan ikke bruges diagnostisk [2].

Med UL-skanning kan man måle ændringer i muskellogens fascietykkelse efter fysisk aktivitet. I tidligere studier med UL-skanning af forreste muskelloge har man ikke kunnet finde nogen sammenhæng
mellem fascietykkelse og AKK, men i et nyt, mindre studie har man fundet signifikant forskel mellem patienter med AKK og en kontrolgruppe. Yderligere forskning er påkrævet [9].

Med overfladisk elektromyografi (EMG) kan man måle muskulær aktivitet, der i sig selv medfører øget IKT. Ved at sammenholde overfladisk EMG og IKT kan falsk positive værdier af IKT på baggrund af muskulær aktivitet elimineres. Yderligere forskning er påkrævet [30].

BEHANDLING

Nogle foreslår fortsat indledningsvis konservativ behandling af AKK i op til hhv. 12 til 26 uger [10, 14]. Men hvis nedsat fysisk aktivitet eller skift til anden
ikkesymptomudløsende sportsgren ikke er en mulighed, er fasciotomi den eneste kurative behandling
[2, 6, 10, 14, 17, 22]. Effekten af fasciotomi er dog omdiskuteret med en overordnet succesrate på 50-100% med bedst effekt på forreste eller laterale muskelloge [2, 6, 7, 10, 11, 14, 17]. Fuldt genvundet aktivitetsniveau ses i 72-90% af tilfældene [10, 14, 17]. Recidiv af AKK efter primær fasciotomi (2-45%) kan skyldes øget arvæv, manglende genoptræning eller utilstrækkelig primær fasciotomi [2, 14, 17]. Ved åben fasciotomi ses der færre reoperationer (2%) end ved subkutan adgang (11%), hvor der også er flere komplikationer. Komplikationer ses i 2-16% af operationerne og kan være infektion, kar- og nervebeskadigelse, blødning, seroma, dyb venetrombose og lymfocele [2, 14, 17, 19]. Ved vellykket fasciotomi kan patienten gå uden hjælp efter to dage, løbe efter 21 dage og være tilbage til vanligt fysisk aktivitetsniveau efter 8-14 uger alt efter antallet af spaltede kompartmenter [2, 10, 11, 14, 18, 19].

I hidtidig behandling af AKK har man koncentreret sig om forskellige former for fasciotomi [2], men i et mindre, retroperspektivt studie fra 2013 beskrives for første gang injektionsbehandling med botulinumtoksin type A (IBT) i underbenet som alternativ behandling af AKK. Botulinumtoksin type A spalter synaptosomal associated protein 25 kDa. Herved kan vesiklerne i nervens aksonterminaler ikke foretage eksocytose og frigive acetylkolin til den synaptiske spalte med muskelafslapning, muskelhypotrofi og reduceret IKT til følge. Efter IBT var IKT normal i 88% af tilfældene, og de aktivitetsudløste smerter forsvandt hos 94%. Normal styrke var bibeholdt i 31% af tilfældene, og de resterende 69% havde et let styrketab, men ingen funktionel reduktion [6].

KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING

Der kan sættes spørgsmålstegn ved de traditionelle diagnostiske kriterier af AKK, og på sigt kan der være et behandlingsmæssigt alternativ til den aktuelt brugte
fasciotomi.

Forslag til udredning

AKK er en klinisk diagnose, som bekræftes ved måling af IKT [2, 14]. Denne metode er dog behæftet med fejl, og der mangler konsensus om de(n) diagnostiske værdi(er). De foreliggende studier af IKT mangler videnskabelig tyngde [7], og hvis IKT skal kunne bruges som diagnostisk værktøj, kræver det en dobbeltblindet multicenterundersøgelse [7, 20].

Desuden kræves der standardiserede protokoller for måling af IKT for at sikre sammenlignelige værdier. Protokollerne bør omfatte placeringen, dybden og indføringsvinklen af nålen foruden lejring af benet.

Der savnes yderligere forskning i de alternative diagnostiske test inden brug i den kliniske hverdag.

Ved mistanke om AKK og indtil de omtalte retningslinjer/protokoller foreligger, anbefales det derfor på baggrund af ovenstående gennemgang, at man anvender følgende fremgangsmåde med henblik på øget sikkerhed i diagnosen af AKK:

– Optag fyldestgørende anamnese.

– Udeluk differentialdiagnoser.

– Bekræft AKK ved en relevant anamnese med IKT
≥ 36 mmHg et minut efter endt smerteudløsende fysisk aktivitet.

– Mål IKT med traditionel lige nål, side-ported nål
eller slit-kateter.

– Mål IKT med anklen i neutral stilling til let plantarfleksion og knæet i tigradersfleksion.

– Mål IKT med brug af UL-skanning for at øge sikkerheden og for at bekræfte nålens placering midt i muskellogen.

– Beskriv nålens placering, dybden og indføringsvinklen til fremtidig forskningsbrug.

Forslag til behandling

Forskellene i den behandlingsmæssige effekt af fasciotomi kan til dels skyldes den manglende konsensus i diagnosen af AKK.

Konservativ behandling af AKK kan forsøges, men må forventes at være utilstrækkelig, hvis en reduktion i den fysiske aktivitet ikke kan accepteres. Effekten af
fasciotomi er omdiskuteret, men er p.t. den gængse
behandlingsmetode.

Ved IBT er der er fortsat uvished om den optimale terapeutiske dosis. Derudover er der uvished om, hvornår virkningen indtræder, og hvor længe den varer. Det er derfor for tidligt at sige, hvilken relation IBT vil få i forhold til fasciotomi, men den rummer interessante muligheder for fremtidens behandling af AKK.

Yderligere forskning vedr. de diagnostiske kriterier, herunder alternative diagnostiske metoder og behandlingsmæssige tiltag, er påkrævet.

Korrespondance: Rasmus Lund Hansen. E-mail: muslundt@gmail.com

Antaget: 23. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. januar 2015

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Christian Skovgaard, Ortopædkirurgisk Afdeling, Slagelse Sygehus, takkes for gennemlæsning og faglig sparring.
Ulrik Talleruphuus, Lene Rørdam og Christian Nielsen, Klinisk Fysiologisk og Neuklearmedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, takkes for hjælp med fotoillustration af måling af det intrakompartmentale tryk.