Akut nyresvigt og hæmolytisk anæmi efter infektiøs mononukleose

Infektiøs mononukleose (IM) forårsages af infektion med Epstein-Barr-virus (EBV) og har oftest en god prognose. Livstruende komplikationer som tillukning af luftveje og miltruptur forekommer hos under 1%. Infektion med EBV kan udløse autoimmun hæmolytisk anæmi pga. produktion af kuldeagglutininer [1-5].
Her beskrives et forløb af IM kompliceret med kulde-
agglutininbetinget hæmolytisk anæmi og akut nyresvigt.

SYGEHISTORIE

En 19-årig mand henvendte sig hos sin egen læge med feber, synkesmerter, hævelse på halsen og mavesmerter. Der var belægninger på tonsillerne, positiv monospot, og B-hæmoglobin (Hgb)-niveauet var 9,6 mmol/l. Seks dage senere blev han indlagt akut pga. mavesmerter, opkastning og besvimelse. Han var vågen, bleg og ikterisk med sufficient respiration, stabilt kredsløb og lettere dehydreret. Han havde hæmolytisk anæmi og retikulocytose, og der blev målt følgende værdier:
B-Hgb 2,2 mmol/l, P-haptoglobin 0, P-laktatdehydrogenase 3.027 E/l og P-bilirubin 350 mikromol/l
(Figur 1A). Der var positiv direkte antiglobulintest (Coombs test) og kuldeagglutininer i plasma. Patien-
ten var oligurisk, havde et P-kreatininniveau på 682 mikromol/l og var hyperkaliæmisk med let acidose
(Figur 1B).

Ved en CT af abdomen påvistes der normalt store nyrer uden tegn til afløbshindring, milten var normalt stor uden tegn til ruptur, og leveren var let forstørret. Patienten blev observeret på en intensivafdeling og på vital indikation behandlet med to portioner blod under steroiddække. Han blev holdt varm, behandlet med plasmaferese fire gange og hæmodialyseret i ti dage.

Pga. faldende retikulocyttal tidligt i forløbet blev der lavet knoglemarvsundersøgelse, som var normal. Herefter bedredes hans almentilstand gradvist, og de hæmatologiske og renale parametre normaliseredes i opfølgningsperioden, som var ca. tre måneder (Figur 1A og B).

DISKUSSION

Infektiøs mononukleose har oftest et ukompliceret forløb på 2-6 uger hos yngre voksne. De klassiske symptomer er feber, synkesmerter og hævelse af lymfeknuder, især på halsen. Behandlingen er symptomatisk, og patienten tilrådes roligt regime pga. risiko for miltruptur.

EBV-infektion kan ledsages af produktion af kuldeagglutininer. Antistofniveauet er højest efter ca. tre uger og ledsages sædvanligvis ikke eller kun i mindre grad af hæmolyse. Kuldeagglutininer er antistoffer, oftest af imunglobulin M-typen, rettet mod erytrocytmembranens I-antigen. I meget sjældne tilfælde, som i det beskrevne patientforløb, kan titerstigningen postinfektiøst være meget udtalt og ledsages af livstruende svær hæmolyse og anæmi.

Forløbet kompliceredes yderligere af akut nyresvigt. Den præcise mekanisme er ukendt, men intrarenal vasokonstriktion, intratubulær obstruktion og tubulær beskadigelse er dyreeksperimentelt påvist efter tilførsel
af hæmoglobin, specielt når der samtidig har været acidose og dehydrering. Patienten i sygehistorien var let acidotisk og lettere dehydreret ved indlæggelsen, hvilket sammen med forekomsten af frit hæmoglobin kan have forårsaget det akutte nyresvigt.

Behandling af autoimmun hæmolyse pga. kuldeagglutininer omfatter normalt, at patienten holdes varm, og at der ved transfusionsbehov gives opvarmet blod. Kuldeagglutininer kan fjernes med plasmaferese. Nyresvigtet behandles med dialyse. Prednisolon har ingen sikker effekt på kuldeagglutininproduktionen, men blev givet i forbindelse med blodtransfusion [5].

Under behandlingen af patienten i sygehistorien restitueredes han fuldstændigt klinisk og biokemisk, som det blev påvist ved opfølgningen.

Korrespondance: Natasa Brkovic. E-mail: natasa_brkovic@hotmail.com

Antaget: 25. august 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. november 2015

Interessekonflikter: