Ingen evidens for at kosten har betydning for udvikling af reumatoid artritis

Reumatoid artritis (RA) er en kronisk, systemisk autoimmun bindevævssygdom, der er karakteriseret ved udvikling af inflammation i de perifere led med efterfølgende leddestruktion, ekstraartikulære manifestationer og almene symptomer.

I kaukaside populationer er prævalensen af RA 0,5-1%. Incidensraten varierer mellem forskellige studier og er i en dansk undersøgelse beregnet til 32/100.000 personår [1].

Ætiologi og sygdomsudvikling er kun delvist kendt. Flere gener, i et kompliceret samspil med en række miljøfaktorer, er associeret med sygdommens udvikling. Det er påvist, at forekomst af HLA-DRB1-gener i homozygot form og antistoffer mod citrullinerede peptider øger risikoen for udvikling af RA med en faktor 20 [2], ligesom man i flere undersøgelser har dokumenteret, at rygning er en miljøfaktor, som øger risikoen for at få RA [3, 4]. Derimod mangler der mere ensartede resultater vedrørende øvrige mulige RA-risikofaktorer, såsom kost, alkoholindtagelse, arbejdsmiljø, søvn og hormonal påvirkning (perorale kontraceptiva, hormonsubstitution i menopausen, graviditet og amning). Man har i enkelte studier påvist, at høj antioxidantindtagelse og amning havde beskyttende effekt mod RA [5-7]. I to skandinaviske studier fandt man, at høj indtagelse af kaffe (mere end fire kopper om dagen) øgede risikoen for RA-udvikling [2, 8]. Dette kunne dog ikke bekræftes i prospektive studier [9, 10]. Der findes enkelte retrospektive studier, som har vist, at moderat alkoholindtagelse havde beskyttende effekt mod RA [11, 12]. Derimod kunne resultaterne ikke genfindes i de prospektive studier [13, 14].

Imidlertid har man i flere interventionsstudier påvist bedring af symptomer hos patienter med RA efter kostændringer. Specielt har man i interventionsstudier med vegetarkost og fiskeprodukter påvist reduktion af antal ømme og hævede led, morgenstivhed og forbrug af nonsteroide antiinflammatoriske midler hos patienter med RA [15, 16].

I dag kan der gives klare anbefalinger om rygestop, som en forebyggelsesfaktor for udviklingen af RA. Men for andre livsstilsfaktorer, herunder forhold i kosten, er der ingen evidens, som kan lede til entydige anbefalinger. Formålet med denne artikel er derfor ved hjælp af en systematisk litteraturgennemgang at opsummere den foreliggende viden om forskellige kostkomponenters betydning for udvikling af RA, idet der fokuseres på umættet fedt, fisk, fiskeolier, kødprodukter, antioxidanter og D-vitamin.

UMÆTTET FEDT, FISK OG FISKEOLIER

Betydningen af fedtsyrer og/eller indtagelse af fisk som en medvirkende årsag til RA er undersøgt i tre prospektive kohortestudier og i tre retrospektive case-kontrol-studier.

I et engelsk studie, som blev gennemført på baggrund af European Prospective Investigation of Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk)-kohorten, undersøgte man kostens betydning for udviklingen af polyartritis [9]. EPIC-Norfolk-kohorten er en populationsbaseret kohorte, hvor man havde inkluderet 25.630 deltagere i perioden 1993-1997 med opfølgning indtil 2002. Ved inklusion i kohorten udfyldte alle deltagere en detaljeret syvdages kostdagbog. I opfølgningsperioden blev der diagnosticeret 88 nye tilfælde af polyartritis, heraf 40% med RA. Varigheden fra inklusion i studiet til udvikling af polyartritis var gennemsnitlig 2,5 år. Undersøgelsen viste, at et højt indtag af både polyumættet fedt (> 11,9 g/dag (adjusted odds ratio (AdjOR): 0,6; 95% konfidens-interval (KI): 0,3-1,3) og monoumættet fedt (> 22,1 g/dag) (AdjOR: 0,7; 95% KI: 0,3-1,7) beskyttede mod udvikling af polyartritis. Resultaterne var dog ikke statistisk signifikante (Tabel 1).

I den danske Kost, kræft og helbred-kohorte blev 57.053 raske personer inkluderet i perioden 1993-1997. Alle udfyldte et fødevarefrekvensspørgeskema (FFQ) med en nøje beskrivelse af deltagernes kostvaner året før deres indgang i kohorten og med opfølgning efter fem år. Disse data er senere blevet anvendt i et prospektivt kohortestudie med henblik på at undersøge sammenhængen mellem udvikling af RA og indtagelse af fisk, frugt, grøntsager, kød, kaffe, antioxidanter, vitaminer og mineraler. I alt blev 69 nye RA-tilfælde identificeret i perioden 1995-2001 [10], og man fandt, at indtagelse af 30 g fed fisk pr. dag (> 8 g fedt/100 g fisk) reducerede risikoen for RA med 50% (adjusted incidence rate ratio (AdjIRR): 0,5; 95% KI: 0,3-1,0). Man fandt dog, at indtagelse af 30 g mediumfed fisk pr. dag (3-7 g fedt/100 g fisk) øgede RA-risikoen 2,7 gange (AdjIRR: 2,7; 95% KI: 1,4-5,4).
I studiet undersøgte man ligeledes sammenhængen mellem indtagelse af olivenolie og udvikling af RA, men kunne ikke påvise nogen sammenhæng (AdjIRR: 1,0; 95% KI: 0,92-1,08) (Tabel 1).

I et amerikansk studie med afsæt i Nurses’ Health Study inkluderedes 82.063 kvindelige deltagere, som udfyldte et FFQ ved baseline og hvert andet år i perioden 1980-2002 [17]. I alt 546 nye tilfælde af RA blev inkluderet i studieperioden. Der kunne ikke påvises nogen sammenhæng mellem højt indtag af fisk (0,4 gange/dag) og udviklingen af RA (AdjIRR: 0,9; 95% KI: 0,7-1,3) (Tabel 1).

Fiskeolies betydning for udvikling af RA er ligeledes undersøgt i tre case-kontrol-studier. I et studie af Shapiro et al besvarede 324 patienter med RA og 1.243 kontrolpersoner et FFQ om deres kostvaner gennem et år, fem år forud for deres første besøg hos lægen på grund af ledsymptomer [18]. Man fandt, at personer, som indtog kogt eller bagt fisk > 2 gange ugentligt, havde betydeligt lavere risiko for at få RA (AdjOR: 0,6; 95% KI: 0,4-0,9), specielt seropositiv RA (AdjOR: 0,3; 95% KI: 0,1-0,7) (Tabel 1).

I et græsk case-kontrol-studie sammenlignede Linos et al kosten hos 145 patienter med RA og 188 kontrolpersoner fra barndommen til den aktuelle sygdoms diagnosetidspunkt [19]. Patienterne og kontrolpersonerne udfyldte et interviewbaseret FFQ. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem indtagelse af fisk og risikoen for RA-udvikling (odds ratio (OR): 1,0; 95% KI: 0,5-2,0). Derimod var der en 60% lavere risiko for udvikling af RA hos dem, som havde haft et kumuleret højt forbrug af olivenolie (19.500 dage) (OR: 0,4; 95% KI: 0,2-0,8) (Tabel 1).

I et svensk case-kontrol-studie undersøgte Rosell et al sammenhængen mellem indtagelse af fed fisk og fiskeolie som kosttilskud og udviklingen af RA [20].
I studiet deltog 1.889 nydiagnosticerede patienter med RA og 2.145 kontrolpersoner fra et bestemt geografisk område i Sverige i perioden 1996-2005. Deltag-erne afgav kostoplysninger via et spørgeskema eller telefoninterview, og spørgsmålet om fiskeindtagelse var bredt formuleret og uden specifik angivelse af fisketype. Kun 4% af deltagerne havde i mindst en måned haft et kontinuerligt indtag af fiskeolie som kosttilskud i løbet af fem år op til RA-diagnosen. Man fandt, at de, som indtog fed fisk (sild, makrel og laks) 1-7 gange ugentligt, havde en 20% lavere risiko for at få RA, end dem, som indtog fisk sjældnere end en gang om måneden eller aldrig (AdjOR: 0,8; 95% KI: 0,6-1,0). Indtagelse af fiskeolie som kosttilskud havde ingen sammenhæng med RA-udviklingen (AdjOR: 1,1; 95% KI: 0,8-1,6) (Tabel 1).

Det er således vanskeligt at udlede en specifik konklusion eller anbefaling på baggrund af disse heterogene studier, som er præget af såvel bias (særligt erindringsbias) og konfounding. Fundene peger i forskellige retninger, hvilket kan skyldes, at studierne generelt er relativt små og dermed potentielt kan generere tilfældige fejl.

Studieestimaterne er således enten præget af stor usikkerhed (med brede konfidensintervaller), eller der har ikke været tilstrækkelig styrke til at opnå statistisk signifikans.

KØDPRODUKTER

Der foreligger tre prospektive kohortestudier og et retrospektivt case-kontrol-studie, hvor man har undersøgt betydningen af kødprodukter for udviklingen af RA.

I et engelsk studie, der var baseret på EPIC-Norfolk-kohorten, fandt man, at personer, der havde højt indtag af kød og kødprodukter (> 87,8 g/dag), havde to gange øget risiko for at få polyartritis (AdjOR: 2,3; 95% KI: 1,1-4,9) [9] (Tabel 1).

I det danske Kost, kræft og helbred-kohortestudie kunne man ikke påvise nogen sammenhæng mellem indtag af kød (100 g/dag) (AdjIRR: 1,4; 95% KI: 0,8-2,5) og udviklingen af RA [10] (Tabel 1).

I et amerikansk studie, der var baseret på Nurses’ Health Study har man ikke kunnet påvise nogen sammenhæng mellem indtagelse af kød (AdjIRR: 0,9; 95% KI: 0,7-1,2), animalsk protein (AdjIRR: 1,1; 95% KI: 0,8-1,5) eller jerntilskud 17] (Tabel 1).

Det samme resultat har man fundet i et retrospektivt case-kontrol-studie af Shapiro et al [18].

Sammenfattende er der med baggrund i de få undersøgelser ingen evidens for, at stor indtagelse af kødprodukter (proteinrig diæt) er en medvirkende årsag til udvikling af RA.

ANTIOXIDANTER

I i alt ti studier har man undersøgt sammenhængen mellem antioxidantindtagelse og senere udvikling af RA.

I tre nestede case-kontrol-studier har man undersøgt serumantioxidantniveauet hos personer, der efterfølgende fik RA, og for de fleste af antioxidanterne kunne der ikke påvises en årsagssammenhæng med udviklingen af RA [21-23] (Tabel 1). I et amerikansk prospektivt kohortestudie, hvor der var inkluderet 20.305 bloddonorer, undersøgte man serumantioxidantværdier hos personer, som senere fik RA, og fire matchede kontrolpersoner for hver patient med RA. Man fandt, at serum-beta-karoten var lavere hos patienterne end hos kontrolpersonerne (mean difference: – 6,9 mikrog/dl (95% KI: (–13,1)-(–0,6)) [22] (Tabel 1).

Tilsvarende fandt man i et finsk studie med afsæt i en populationsbaseret kohorte, hvor der var inkluderet 18.709 deltagere, at personer med en højere serumselenværdi havde signifikant lavere risiko for senere at få seronegativ RA end personer med en lavere værdi (AdjIRR: 0,2; 95% KI: 0,1-0,7) [23] (Tabel 1).

I tre studier, hvor man undersøgte sammenhængen mellem antioxidantindtagelse og efterfølgende udvikling af RA, kunne man derimod ikke påvise nogen sammenhæng [10, 24, 25] (Tabel 1).

I et finsk populationsbaseret, prospektivt kohortestudie undersøgte man sammenhængen mellem flavonoidindtag og udvikling af kroniske sygdomme blandt 10.054 deltagere [26] og fandt, at højt indtag af kæmpferol øgede risikoen for RA-udvikling (AdjIRR: 1,9; 95% KI: 1,0-3,6) (Tabel 1).

I et amerikansk prospektivt kohortestudie med afsæt i Iowa Women’s Health Study med 29.368
deltagere anvendte man et FFQ, der var udviklet af Willet et al [6]. Der blev identificeret 152 tilfælde af RA i en opfølgningsperiode på 11 år. Man fandt, at betacryptoxanthin/provitamin A (AdjIRR: 0,6;
95% KI: 0,4-0,9) og zinkkosttilskud (AdjIRR: 0,4; 95% KI: 0,2-0,9) havde beskyttende effekt mod RA [6] (Tabel 1).

I et engelsk studie, der var baseret på EPIC-Nor-folk-kohorten [7], fandt man, at C-vitamin (AdjOR: 0,3; 95% KI: 0,2-0,7) og betacryptoxanthin (AdjOR: 0,5; 95% KI: 0,2-1,2) havde beskyttende effekt mod RA [7] (Tabel 1).

Igen vanskeliggøres en egentlig anbefaling af, at dokumentationen baseres på små heterogene studier, og de fleste resultater mangler statistisk styrke.

D-VITAMIN

Man har i flere prospektive studier analyseret sammenhængen mellem indtagelsen af D-vitamin og senere udvikling af RA. De fleste af studierne har vist negative resultater [9, 10, 27-29], også efter justering for soleksponeringen (Tabel 1).

I et studie, der blev udført på baggrund af Iowa Women’s Health Study, påviste man dog, at øget D-vitaminindtag hos postmenopausale kvinder reducerede risikoen for senere RA-udvikling (AdjIRR: 0,7; 95% KI: 0,4-1,0) [30], data blev ikke justeret for soleksponering (Tabel 1).

I de fleste undersøgelser har man ikke kunnet påvise sammenhænge mellem indtagelsen af D-vitamin og risikoen for at få RA, men også her savnes flere undersøgelser af høj kvalitet.

KONKLUSION

Et komplekst samspil mellem flere gener og miljøfaktorer, herunder muligvis kostprodukter, er årsag til udviklingen af RA. Tilsyneladende er der en tendens til, at fiskefedt i nogen grad kan beskytte mod udvikling af RA. I de fleste studier var resultaterne dog ikke statistisk signifikante. I flere undersøgelser har man ikke fundet nogen sammenhæng mellem risikoen for at udvikle RA og kostens indhold af kødprodukter, antioxidanter eller D-vitamin. Generelt er alle studierne små, med betydelig risiko for konfundering og især erindringsbias.

En evidensbaseret afklaring af sammenhængen mellem forskellige kostfaktorer og risikoen for at få RA kræver ideelt set større populationsbaserede prospektive kohortestudier, hvor man tager højde for erindringsbias, f.eks. ved at studiedeltagerne fører længerevarende kostdagbog med årlige opfølgninger i flere år. Endvidere er det vigtigt ved analyserne at justere for kendte risikofaktorer som alder, køn og rygning samt øvrige mulige risikofaktorer såsom indtagelse af alkohol og kaffe samt fysisk inaktivitet, hormonpåvirkning, socioøkonomisk status, arbejdsmiljø og stressniveau.

Korrespondance: Asta Linauskas, Reumatologisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel, Bispensgade 37, 9800 Hjørring. E-mail: asli@rn.dk

Antaget: 5. november 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. april 2015

Interessekonflikter: ingen.