Effektiv smertelindring af capsaicinplaster mod postherpetisk neuralgi

Postherpetisk neuralgi (PHN) er en smertefuld komplikation i forbindelse med herpes zoster og kan medføre en betydelig forringelse af livskvaliteten [1]. Ud over en konstant eller intermitterende smerte i det afficerede dermatom kan der forekomme spontane smertejag og smerte fremkaldt af let berøring fra f.eks. beklædningsgenstande, såkaldt allodyni. Farmakologisk behandling omfatter som førstevalg antiepileptika, tricykliske antidepressiva og serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere, som ofte har en ufuldstændig smertelindrende effekt samt bivirkninger i form af træthed, kvalme og svimmelhed. Derudover kan forbigående smertelindring opnås ned topikal lidocain- og/eller lavdosiscapsaicincreme [2]. Capsaicin er en transient receptor potential cation channel V1 (TRPV1)-receptoragonist, som i høje koncentrationer medfører ekstensiv depolarisering og reversibel defunktionalisering af de lokale nociceptive neuroner (Figur 1) efterfulgt af en længerevarende smertehæmmende effekt [3]. I 2009 blev et 8% capsaicinplaster (Qutenza) introduceret som et nyt behandlingsprincip til PHN. Plasteret påsættes det afficerede område i 30-60 minutter afhængigt af den specifikke tilstand og appliceringsområdets lokalisation. Behandlingseffekten kan vare i op til tre måneder, hvorefter behandlingen kan gentages.

Sygehistorie

En 51-årig mand, som havde systemisk lupus erythematosus (SLE) og vaskulitis, fik herpes zoster i L3-dermatomet proksimalt på højre underekstremitet (Figur 2A). I efterforløbet udviklede han svær PHN. Smertebehandlingen blev varetaget af patientens egen læge, som påbegyndte højdosisbehandling med gabapentin. Trods smertebehandlingen måtte patienten førtidspensioneres pga. sine smerter, som var uforenelige med fastholdelse af et arbejde.

Ved dermatologisk vurdering tre år efter debut af PHN var han i behandling med mycophenolatmofetil, prednisolon, hydroxychloroquin, omeprazol og alendronat (for SLE og vaskulitis) samt gabapentin 600 mg × 3 dagligt for sine smerter. På en visuel analog smerteskala (VAS), hvor 0 svarer til ingen smerte, og 10 svarer til værst tænkelige smerte, beskrev han en konstant brændende smerte på VAS = 4 med hyppige jag op til VAS = 9 ved hudberøring mod tøjet. Dette besværliggjorde hans liv betydeligt, da han ofte måtte bevæge sig uden bukser og derfor var mere eller mindre bundet til hjemmet.

Der påbegyndtes behandling med capsaicinplaster 8% i en time hver tredje måned, og patienten blev fulgt gennem fire behandlingscyklusser. Behandlingen medførte, at den konstante smerte ophørte, og der skete en betydelig smertereduktion i de daglige smertejag, som kun nåede op på VAS = 3. Patienten oplevede dog, at selve plasterbehandlingen var smertefuld; op til VAS = 9 under den en time lange plasterapplikation, samt at der skete en forværring af allodynien i dagene umiddelbart efter behandlingen. Der blev derfor institueret topikal lidocain/prilocain 2,5% under okklusion med Tegaderm en time før behandlingen. Ved senere behandlinger fik patienten 50 mg tramadol, ligeledes en time før. Begge tiltag hver for sig og specielt i kombination gjorde behandlingen tålelig.

Diskussion

Patienten i sygehistorien oplevede en usædvanlig stor behandlingseffekt af 8% capsaicin. Kontrollerede kliniske studier viser fortrinsvist en begrænset, omend signifikant effekt samt en stor interindividuel variation [4]. I en nyligt publiceret metaanalyse beregnede man number needed to treat for en 50% smertereduktion med 8% capsaicinplaster til 10,6. Til gengæld er den systemiske bivirkningsprofil fordelagtig sammenlignet med tidligere nævnte behandlingsmuligheder [4].Ved udtalte behandlingssmerter er der dokumentation for lindring via forbehandling med topikal lidocain/prilocain 2,5% under okklusion [5]. Vi fandt her, at 50 mg tramadol havde en ligeværdig smertedæmpende effekt, hvilket er i overensstemmelse med, hvad der for nylig er rapporteret i litteraturen [5].

Sygehistorien synliggør et muligt behov for opmærksomhed på muligheden for og princippet i behandling med capsaicin 8% ved PHN. Da behandlingen er forholdsvis kostbar og tidskrævende, vil den optimalt kunne gives på smertecentre eller dermatologiske hospitalsafdelinger. Endelig bør mulighederne for at forebygge PHN med den nye vaccine mod varicella zoster påpeges [1].

Korrespondance: Jesper Elberling. E-mail: Jelberling@dadlnet.dk

Antaget: 3. december 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. februar 2016

Interessekonflikter: