Epidural absces sekundært til sinuitis

Sinuitis hos børn er almindeligt forekommende og er i de fleste tilfælde af typen ukompliceret viral sinuitis af maks. ti dages varighed [1]. 0,5-2% af patienter, der har symptomer på øvre luftvejs-infektion får sekundært hertil bakteriel sinuitis [1]. I sjældne tilfælde kan bakteriel sinuitis kompliceres af alvorlige invasive infektioner som meningitis, osteomyelitis, epidural absces, subdural absces, septisk kavernøs sinustrombose, orbital subperiosteal absces samt præseptal og orbital cellulitis. Symptomer på komplikationer i forbindelse med bakteriel sinuitis er varierende, og diagnostikken er derfor vanskelig (Tabel 1).

I denne kasuistik beskriver vi en 12-årig dreng med bakteriel sinuitis, der trods relevant behandling progredierer til en intrakranial manifestation.

SYGEHISTORIE

En tidligere sund og rask 12-årig dreng blev indlagt efter to dage med høj feber, frontal hovedpine og opkastninger. Tyve dage inden indlæggelsen var han af egen læge blevet diagnosticeret med akut bakteriel sinuitis og behandlet med penicillin, 1 mio. enheder × 3 i ti dage. I perioden frem til indlæggelsen havde han haft nedsat appetit og tabt ca. 3 kg. Ved indlæggelsen var han bleg og stille. Han var ikke nakke-ryg-stiv, og der blev ikke fundet petekkier. Koncentrationen af C-reaktivt protein var 252 mg/l og af leukocytose 26,4 mia./l. Undersøgelse af cerebrospinalvæsken viste let forhøjet celletal, og der blev igangsat i.v.-behandling med antibiotika på mistanke om meningitis. Aftenen efter indlæggelsen fik han tiltagende smerter over højre øje, og en akut CT af cerebrum viste en epiduralabsces, der var beliggende frontalt på højre side og målte 4,5 × 1,5 cm (Figur 1A). CT af bihulerne viste sinuitisforandringer i de højresidige parana≈sale sinus, mest udtalt i sinus frontalis (Figur 1B). Drengen blev overflyttet til en neurokirurgisk afdeling, hvor abscessen blev evakueret ved en bifrontal kraniotomi, og samtidig blev der lavet kæbehulepunktur. I abscesmaterialet fandtes nonhæmolytiske Streptococcus anginosus, der var ikke bakterievækst i blod og cerebrospinalvæske. Tolv dage efter indlæggelsen viste en kontrol MR-skanning af cerebrum (Figur 1C) ikke længere tegn på en intrakranial absces, men tydelig meningeal opladning bifrontalt.

Behandlingen inkluderede i alt seks ugers antibiotika, initialt fik han i.v. beta-laktam, cefalosporin og metronidazol, og i de sidste to uger blev han peroralt behandlet med rifampicin og metronidazol. Valget af postoperativ behandling var betinget af lokale forhold. En efterfølgende immunologisk udredning viste normale forhold, og drengen fik ingen neurologiske sequlae.

DISKUSSION

I den postantibiotiske æra er komplikationer i forbindelse med bakteriel sinuitis sjældne. Hos 3-3,7% af de pædiatriske patienter, der har brug for indlæggelse for bakteriel sinuitis, ses der komplikationer [2, 3]. Komplikationerne opstår ved direkte eller hæmatogen spredning. Unge og børn over seks år har større risiko for at få komplikationer i tilknytning til en øvre luftvejs-infektion end andre, da vaskulariteten i det diploide system hos dem er på sit højeste. Den hyppigste lokalisation er sinus frontalis [2].

Komplikationer i forbindelse med bakteriel sinuitis er en diagnostisk udfordring. Symptomerne er ofte subtile og nonspecifikke som f.eks. feber, frontalhovedpine, kvalme og ændret bevidsthed, hvilket kan være forsinkende for en korrekt diagnose. Neurologiske udfald og kramper ses kun sjældent. Ved ekstrakraniale komplikationer er symptomerne ofte mere synlige, f.eks. hævelse af øjenomgivelserne, hvilket fører til hurtigere diagnostik og behandling [4]. Da en stor del af patienterne med ekstrakraniale komplikationer også har en intrakranial komponent, skal dette altid overvejes, også selvom der ikke er neurologiske symptomer, da det har betydning for behandling og prognose [3]. Varighed af behandling og indlæggelse er længere hos børn med intrakraniale komplikationer end hos børn med ekstrakraniale komplikationer [4]. Persisterende sequelae ses hos 3-8% af børnene med komplikationer [3, 4].

Diagnostik af intrakraniale komplikationer i forbindelse med bakteriel sinuitis er udfordrende, de er sjældne og forekommer oftest hos tidligere raske børn. Diagnosen stilles ved CT eller MR-skanning, hvoraf sidstnævnte er mest sensitiv [3, 4]. Ved mistanke om intrakraniale komplikationer bør lumbalpunktur først udføres efter, at absces er udelukket af hensyn til risikoen for inkarceration.

Streptokokker er de hyppigst isolerede bakterier ved intrakraniale komplikationer, men også anaerobe bakterier forekommer [2-4]. Nonhæmolytiske streptokokker er en del af normalfloraen i de øvre luftveje, men de kan medføre et aggressivt forløb ved invasiv
infektion.

Med denne kasuistik ønsker vi at øge opmærksomheden på komplikationer i forbindelse med bakteriel sinuitis hos børn. En sjælden, men potentielt livstruende komplikation, hvor rettidig diagnostik og behandling er essentiel.

Korrespondance: Pernille Henriksen. E-mail: pehen82@gmail.com

Antaget: 29. november 2016

Interessekonflikter: ingen.