Skip to main content

Risiko for demens og kognitiv svækkelse kan reduceres

Kasper Jørgensen1, Steen Gregers Hasselbalch1 & Gunhild Waldemar1, 2

15. feb. 2016
12 min.

Demens udgør en stigende sygdomsbyrde, men antallet af danskere, der har demens, kendes ikke med sikkerhed. Forskellen på registerdata og estimeret prævalens er stor: 32.373 personer har en demensdiagnose fra sekundærsektoren, og der stilles 7.704 demensdiagnoser årligt (gennemsnit fra perioden 2010-2012) [1]. Ved at kombinere prævalensrater fra befolkningsundersøgelser [2] med data fra Danmarks Statistik [3] kan prævalensen af demens for 60+-årige danskere estimeres til knap 84.000 i 2015. Resultaterne af nye studier indikerer et muligt mindre fald i prævalensraterne [4], hvilket måske afspejler en øget bevidsthed om risikofaktorer og sundere livsstil. Da ældrebefolkningen ifølge Danmarks Statistik forventes at vokse med ca. 33% i løbet af de næste 20 år, er en fortsat stigning i antallet af personer, der har demens, dog sandsynlig.

Viden om risikofaktorer stammer primært fra befolkningsundersøgelser, mens dokumentation for effekten af forebyggende tiltag baseres på kliniske forsøg. Den randomiserede kontrollerede undersøgelse (RCT) er guldstandard, men har for det meste givet skuffende resultater ved undersøgelse af effekten af forebyggende interventioner mod demens. I 1998-2015 blev der publiceret knap 50 undersøgelser, hvoraf to tredjedele havde givet negative resultater vurderet ud fra primære slutmål [5]. Negative resultater beviser ikke, at interventionerne er uden virkning, idet opfølgningsperioden i mange studier kun har været af ét eller få års varighed, hvilket kan være for kort til at påvise en effekt, ligesom der kan være problemer med selektion og frafald af deltagere. Et mere grundlæggende problem er, at RCT-designet er mindre egnet til undersøgelse af effekten af interventioner, der er knyttet til komplekse socioøkonomiske forhold (f.eks. uddannelse) eller livsstil (f.eks. rygning).

Epidemiologisk forskning udmærker sig ved ofte lang opfølgningstid, men rummer velkendte metodeproblemer i form af deltagerfrafald, recall-bias, utilstrækkelig statistik kontrol for konfoundere mv. Epidemiologisk forskning i risikofaktorer for kognitiv svækkelse og demens er sammenfattet i en række evidensrapporter, systematiske review og metaanalyser fra perioden 2010-2015 [6-11]. Formålet med denne artikel er at resumere de væsentligste fund vedrørende modificer bare risikofaktorer hos midaldrende og ældre. »Kognitiv svækkelse« refererer her til et kontinuum af ændringer fra normale aldersforandringer til mild cognitive impairment (MCI) [12]. Som det fremgår af Tabel 1, Tabel 2, Tabel 3 og Tabel 4, fokuserer man i flertallet af metaanalyserne på risikoen for at udvikle Alzheimers sygdom. Da personer med Alzheimers sygdom per definition har demens, anvendes betegnelsen demens i den følgende tekst om både Alzheimers sygdom og andre demenssygdomme. Den seneste danske oversigtsartikel om emnet er fra 2006 [13].

FYSISK HELBRED

Blodtryk

Hypertension midt i livet er associeret med signifikant øget risiko for senere udvikling af demens (Tabel 1) [11]. Der ses en lille, men signifikant øget risiko for demens ved et systolisk blodtryk ≥ 160 mmHg, men ikke ved et systolisk blodtryk i intervallet ≥ 130-140 mmHg [9]. Betydningen af hypertension sent i livet er kompliceret, men ifølge nyere studier er hypertension hos 75+-årige associeret med bedre kognitiv funktion [14] og mindsket demensrisiko [11]. Lavt diastolisk blodtryk (< 70 mmHg) er knyttet til en signifikant øget risiko for at få demens [9].

Type 2-diabetes

Type 2-diabetes sent i livet er associeret med signifikant øget risiko for kognitiv svækkelse og demens
[7, 9]. Ifølge en kombineret metaanalyse af kohorte-
og case-kontrol-studier er type 2-diabetes signifikant knyttet til demens i asiatiske, men ikke i vestlige befolkningsgrupper [9]. Begrænses metaanalysen til kohortestudier, er type 2-diabetes en risikofaktor uanset etnicitet.

Kolesterol

I finske kohortestudier har man tidligere påvist en association mellem hyperkolesterolæmi midt i livet og øget demensrisiko [6], men associationen bekræftes ikke af nyere metaanalyser [9]. Der er ikke påvist en association mellem hyperkolesterolæmi sent i livet og demens [11].

Hjerte-kar-sygdomme

Carotisstenose er associeret med en betydelig og signifikant øget risiko for demens, hvorimod aterosklerose generelt ikke er knyttet til demens [9]. Ifølge en kombineret metaanalyse af kohorte- og case-kontrol-studier er hjertesygdom signifikant associeret med nedsat demensrisiko, men sammenhængen forsvinder, hvis metaanalysen begrænses til kohortestudier. Der er ikke i befolkningsundersøgelser påvist sikker sammenhæng mellem demens og henholdsvis hjerteinsufficiens, perifer arteriesygdom og tidligere apopleksi [9]. Vedrørende atrieflimren viste en metaanalyse tendens til øget risiko for demens [9], mens et stort befolkningsstudie, der er blevet publiceret efterfølgende, viste signifikant øget demensrisiko [15].

Andre helbredsfaktorer

En metaanalyse af case-kontrol-studier viser en signifikant association mellem tidligere hovedtraumer og risiko for demens hos mænd, men ikke hos kvinder [6] eller begge køn under et [9]. Kohortestudier har givet modstridende resultater. Osteoporose og fysisk skrøbelighed er knyttet til signifikant øget demensrisiko [9]. Derimod er artrose associeret med en signifikant nedsat risiko for demens, hvilket formentlig hænger sammen med brugen af nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) (se nedenfor). Cancer er knyttet til signifikant nedsat demensrisiko, hvilket muligvis hænger sammen med modsatrettede patofysiologiske mekanismer (replikation vs. degeneration) [9].

ERNÆRING

Fiskeholdig kost og såkaldt middelhavskost, der ud over fisk indeholder grøntsager, kornprodukter, bælgfrugter, planteolier mv., er associeret med nedsat risiko for kognitiv svækkelse og demens (Tabel 2) [6, 7, 9, 11]. Indtagelse af omega 3-flerumættede fedtsyrer er muligvis associeret med nedsat risiko for kognitiv svækkelse [7], men to metaanalyser vedrørende demensrisiko viser modstridende resultater [8, 9]. Heller ikke specifikke omega 3-fedtsyrer som icosapentaen- og
docosahexaensyre kan knyttes til demensrisiko [9]. Indtagelse af kaffe eller koffeinholdige drikke er ifølge to metaanalyser knyttet til nedsat risiko for Alzheimers sygdom [9, 16].

VITAMINER OG SPORSTOFFER

En kost med et højt indhold af folat, f.eks. grøntsager eller kornprodukter, er ligesom et højt niveau af folinsyre i serum associeret med signifikant nedsat demensrisiko [9], hvorimod en eventuel sammenhæng med kognitiv svækkelse er uklar [7, 11]. Der er ikke påvist en sammenhæng mellem demens og niveauet af B6-
eller B12-vitamin (cobalamin) [7, 9, 11]. Dog ses der en lille, men signifikant nedsat risiko for demens ved et højt niveau af holotranscobolamin (transportprotein for cobalamin) i serum. Mangel på B-vitamin øger mængden af plasmahomocystein, og hyperhomocysteinæmi er knyttet til øget demensrisiko [8, 9, 11]. Der er ingen sikker association mellem indtagelse af antioxidanterne E- og C-vitamin og risiko for kognitiv svækkelse [7, 8], men ifølge metaanalyser er et højt indtag af E- og C-vitaminer hver for sig (men ikke i kombination) associeret med en signifikant nedsat risiko for demens [9].

LÆGEMIDLER

Statiner menes at have en modificerende indflydelse på risikofaktorer for demens [17]. Langvarig eller igangværende anvendelse af statiner er knyttet til signifikant nedsat demensrisiko, hvorimod man i studier, hvor man har sammenlignet tidligere versus aldrig brug af statiner, ingen sammenhæng har fundet (Tabel 3) [9]. Evidensen for NSAID er modstridende. Ifølge en metaanalyse er brug af NSAID associeret med en signifikant nedsat risiko for demens i kohorte-, men ikke i case-kontrol-studier [9]. Modsat tyder resultater fra kliniske undersøgelser på, at NSAID kan øge risikoen [6]. Anvendelse af antihypertensiva er knyttet til signifikant nedsat risiko for demens [9], men ikke til kognitiv svækkelse [7]. Der er ikke påvist en sammenhæng mellem brug af hypnotika og demens [9]. Kliniske forsøg med lægemidler mod demens til ældre med MCI ser ikke ud til at mindske risikoen for yderligere kognitiv svækkelse eller demens [5-7]. Brug af østrogener er knyttet til signifikant nedsat risiko for demens i befolkningsundersøgelser [9], men ikke i kliniske undersøgelser, der dog overvejende var baseret på østrogenbehandling af ældre (60+-årige) kvinder [18].

LIVSSTIL

Body mass index

Et gradvist fald i body mass index (BMI) kan være et forvarsel om demens i op til ti år, før sygdommen diagnosticeres [11]. Ifølge metaanalyser af studier frem til juli 2014 er såvel fedme (BMI ≥ 30 kg/m2) midt i livet som undervægt (BMI < 18,5 kg/m2) associeret med en signifikant øget risiko for demens (Tabel 4). Også overvægt (25 kg/m2 ≤ BMI < 30 kg/m2) midt i livet er i nogle analyser knyttet til en signifikant øget demensrisiko, hvorimod overvægt sent i livet er forbundet med en signifikant nedsat risiko [9]. Resultaterne af et stort britisk kohortestudie fra 2015 støtter sammenhængen mellem undervægt og risiko for demens, og man fandt endvidere, at både overvægt og fedme midt i livet var associeret med nedsat demensrisiko [19].

Rygning

Ifølge en metaanalyse af kohortestudier er rygning knyttet til en signifikant øget risiko for kognitiv svækkelse og demens [6-9, 11]. Den højeste risiko ses for storrygere (≥ 55,5 pakkeår), hvilket indikerer en mulig dosis-respons-sammenhæng [9]. En metaanalyse af case-kontrol-studier viste overraskende en signifikant nedsat risiko for demens, hvilket formentlig er udtryk for metodefejl, idet man med case-kontrol-studier med deres retrospektive design ikke i tilstrækkelig grad tager højde for overlevelsesbias (rygeres overdødelighed) [20, 21]. I metaanalyser, hvor eksrygere sammenlignes med aldrigrygere, har man ikke fundet nogen sikker forskel i demensrisiko [9, 11].

Alkohol

Associationen mellem alkoholforbrug og demensrisiko er formentlig U-formet. Således er et let til moderat alkoholforbrug associeret med nedsat demensrisiko, hvorimod personer, der aldrig drikker alkohol, som gruppe betragtet har højere risiko end personer, der drikker alkohol – inklusive storforbrugere [8, 9, 11]. Alkoholmisbrug er i klinisk-neuropsykiatrisk forskning knyttet til f.eks. Wernicke-Korsakoffs syndrom [22], men i befolkningsundersøgelser er en sammenhæng mellem et højt alkoholforbrug og demens ikke blevet påvist [9, 11].

Fysisk og kognitiv aktivitet

Moderat fysisk aktivitet er knyttet til nedsat risiko for kognitiv svækkelse og demens [6-9, 23], men muligheden for omvendt kausalitet (at et lavt fysisk aktivitetsniveau er udtryk for et forstadie til demens) er vanskelig at udelukke, idet flertallet af studierne drejer sig om fysisk aktivitet sent i livet [11]. En metaanalyse af kliniske forsøg vedrørende effekten på kort sigt af aerobisk træning hos ældre uden demens viste kun små effekter på kognitiv funktion [24]. En mere robust virkning opnås måske først ved en mangeårig indsats [11]. Et højt kognitivt aktivitetsniveau i fritiden er konsistent associeret med nedsat risiko for kognitiv svækkelse og demens [6, 7, 9, 11], men også her er omvendt kausalitet en mulighed.

SOCIOØKONOMISKE FAKTORER

Et højt uddannelsesniveau er konsistent knyttet til nedsat risiko for demens [8, 9, 11]. Resultater fra bl.a. autopsistudier og funktionelle skanningsstudier tyder på, at uddannelse til en vis grad kan afbøde effekten af neurodegenerative forandringer på den kliniske grad af demens [25, 26]. Danske registerdata viser 16% overhyppighed af incidente demenstilfælde blandt personer, der kun har gennemført grundskole eller en kort uddannelse, sammenlignet med hyppigheden af demenstilfælde blandt personer, der har gennemført en mellemlang eller lang uddannelse [1], men det er uklart, i hvor høj grad forskelle i helbred og livsstil spiller ind.

MENTALT HELBRED

Såvel tidligere depression som personlighedstrækket neuroticisme [27] er associeret med signifikant øget demensrisiko [7, 9, 11]. Også tidligere stress er ifølge en metaanalyse med eksklusion af et outlier-studie knyttet til signifikant øget risiko for demens [9].

SAMMENFATNING

Resultater fra epidemiologisk forskning indikerer, at helbredsforhold og livsstil midt i livet har betydning for risikoen for at få demens. Det estimeres, at 31,4% (95% konfidens-interval: 15,3-46,0%) af alle tilfælde af Alzheimers sygdom i Europa kan tilskrives fysisk inaktivitet, rygning, lavt uddannelsesniveau, depression, hypertension, fedme og diabetes [28, 29]. Flerspektrede interventioner rettet mod kostændring, fysisk og kognitiv træning samt monitorering af vaskulære risikofaktorer hos ældre vil vise, om demensrisikoen kan nedsættes [30].

Korrespondance: Kasper Jørgensen.
E-mail: niels.kasper.joergensen@regionh.dk

Antaget: 23. december 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. februar 2016

I artiklen Ugeskr Læger 2016;178:V11150887 er der den 8. marts 2016 foretaget følgende rettelse: Tabel 4: Teksten over den første kolonne er ændret fra Personlighed til Faktor.

Interessekonflikter:

Summary

The risk of dementia and cognitive decline can be reduced

Epidemiological research regarding risk factors for cognitive decline and dementia has been reviewed in a handful of evidence reports, systematic reviews and meta-analyses published between 2010 and 2015. The purpose of this review is to summarize the main results from cohort and case-control studies regarding potentially modifiable risk factors associated with physical and mental health, lifestyle and socioeconomic factors.

Referencer

LITTERATUR

  1. Flachs EM, Eriksen L, Koch MB et al. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Sygdomsbyrden i Danmark – sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen, 2015.

  2. Prince M, Wimo A, Guerchet M et al. World Alzheimer Report 2015. The global impact of dementia. London: Alzheimer‘s Disease International, 2015.

  3. www.statistikbanken.dk - Befolkning og valg - Befolkning og befolkningsfremskrivning – Folketal - FOLK1 (1. okt 2015).

  4. Wu YT, Fratiglioni L, Matthews FE et al. Dementia in western Europe: epidemiological evidence and implications for policy making. Lancet Neurol 2016;15:116-24.

  5. Andrieu S, Coley N, Lovestone S et al. Prevention of sporadic Alzheimer’s disease: lessons learned from clinical trials and future directions. Lancet Neurol 2015;14:926-44.

  6. Williams JW, Plassman BL, Burke J et al. Preventing Alzheimer’s disease and cognitive decline. Rockville Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality. US Department of Health and Human Services, 2010.

  7. Plassman BL, Williams JW, Jr., Burke JR et al. Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Ann Intern Med 2010;153:182-93.

  8. Beydoun MA, Beydoun HA, Gamaldo AA et al. Epidemiologic studies of modifiable factors associated with cognition and dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Pub Health 2014;14:643.

  9. Xu W, Tan L, Wang HF et al. Meta-analysis of modifiable risk factors for Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:1299-306.

  10. Daviglus ML, Plassman BL, Pirzada A et al. Risk factors and preventive interventions for Alzheimer disease: state of the science. Arch Neurol 2011;68:1185-90.

  11. Prince M, Albanese E, Guerchet M et al. World Alzheimer Report 2014. Dementia and risk reduction: an analysis of protective and modifiable factors. London: Alzheimer’s Disease International, 2014.

  12. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256:183-94.

  13. Phung TK, Andersen K, Kessing LV et al. Livsstil som risikofaktor for udvikling af demens. Ugeskr Læger 2006;168:3401-5.

  14. Ogliari G, Sabayan B, Mari D et al. Age- and functional status-dependent association between blood pressure and cognition: The Milan
    Geriatrics 75+ Cohort Study. J Am Geriatr Soc 2015;63:1741-8.

  15. de Bruijn RF, Heeringa J, Wolters FJ et al. Association between atrial
    fibrillation and dementia in the general population. JAMA Neurol 2015:1-7.

  16. Santos C, Costa J, Santos J et al. Caffeine intake and dementia: systematic review and meta-analysis. J Alzheimer’s Dis 2010;20(suppl 1):S187-S204.

  17. Shinohara M, Sato N, Shimamura M et al. Possible modification of
    Alzheimer’s disease by statins in midlife: interactions with genetic and non-genetic risk factors. Front Aging Neurosci 2014;6:71.

  18. Lethaby A, Hogervorst E, Richards M et al. Hormone replacement therapy for cognitive function in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD003122.

  19. Qizilbash N, Gregson J, Johnson ME et al. BMI and risk of dementia in two million people over two decades: a retrospective cohort study. Lancet Diabet Endocrinol 2015;3:431-6.

  20. Almeida OP, Hulse GK, Lawrence D et al. Smoking as a risk factor for Alzheimer’s disease: contrasting evidence from a systematic review of case-control and cohort studies. Addiction 2002;97:15-28.

  21. Peters R, Poulter R, Warner J et al. Smoking, dementia and cognitive decline in the elderly, a systematic review. BMC Geriatr 2008;8:36.

  22. Ridley NJ, Draper B, Withall A. Alcohol-related dementia: an update of the evidence. Alzheimers Res Ther 2013;5:3.

  23. Morgan GS, Gallacher J, Bayer A et al. Physical activity in middle-age and dementia in later life: findings from a prospective cohort of men in Caerphilly, South Wales and a meta-analysis. J Alzheimer’s Dis 2012;31:569-80.

  24. Smith PJ, Blumenthal JA, Hoffman BM et al. Aerobic exercise and
    neurocognitive performance: a meta-analytic review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2010;72:239-52.

  25. Kemppainen NM, Aalto S, Karrasch M et al. Cognitive reserve hypothesis: Pittsburgh compound B and fluorodeoxyglucose positron emission tomography in relation to education in mild Alzheimer’s disease. Ann Neurol 2008;63:112-8.

  26. Brayne C, Ince PG, Keage HA et al. Education, the brain and dementia: neuroprotection or compensation? Brain 2010;133:2210-6.

  27. Costa PT, McCrae RR. NEO-PI-R. Manual - klinisk. København: Dansk Psykologisk Forlag, 2004.

  28. Barnes DE, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on
    Alzheimer’s disease prevalence. Lancet Neurol 2011;10:819-28.

  29. Norton S, Matthews FE, Barnes DE et al. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014;13:788-94.

  30. Richard E, Andrieu S, Solomon A et al. Methodological challenges in designing dementia prevention trials – the European Dementia Prevention Initiative (EDPI). J Neurol Sci 2012;322:64-70.