Behandling af irritabel tyktarm

Irritabel tyktarm (IBS) er en funktionel mave-tarm-lidelse. Syndromet er karakteriseret ved tilbagevendende mavesmerter/ubehag, der opstår med en samtidig ændring i afføringsfrekvensen og/eller afføringskonsistensen. Diagnosen stilles som en positiv diagnose ud fra en anamnese, der opfylder Rom III-kriterierne [1], støttes af Manningkriterierne [2], kræver få blodprøver og har fravær af alarmsymptomer [3]. Den seneste metaanalyse viste en global prævalens på 11% (spændvidde: 9,8-12,2%) [4], mens der i Danmark er en national prævalens på 16% [5].

Da IBS-populationen ikke er en heterogen gruppe, har man med Rom III-kriterierne valgt at subgruppere patienterne i henhold til deres dominerende afføringsform: diarrédomineret IBS (IBS-D), forstoppelsesdomineret IBS (IBS-C) og afføringsvekslende domineret IBS (IBS-M) [6]. Subgrupperne udgør hver en tredjedel af den samlede IBS-population. I de senere år er man blevet opmærksom på, at flere patienter (op til 75%) kan skifte subgruppe under deres IBS-forløb.

IBS kan medføre betydeligt reduceret livskvalitet [7] og har betragtelige omkostninger for samfundet i form af kontakter til sundhedsvæsenet og sygefravær. Formålet med denne artikel er at give en evidensbaseret vejledning i den tilgængelige farmakologiske behandling i Danmark.

SYMPTOMER

Kardinalsymptomet ved IBS er intermitterende mavesmerter/ubehag. Ind imellem smerteanfaldene kan patienterne være smertefrie eller have mildere symptomer. De fleste patienter med IBS har kortvarig lindring af deres smerter/ubehag, efter at de er kommet af med afføring [1].

Ændringer i det vanlige afføringsmønster hos de enkelte patienter med IBS er associeret til deres mavesmerter/ubehag. Det betyder, at afføringen i perioder kan være helt normal, mens den i andre perioder er præget af diarré, forstoppelse eller en vekslen herimellem.

Karakteristisk for IBS-D er en ofte »her og nu-trang« i forbindelse med defækation. Ved IBS-C oplever de fleste derimod sjældent en markant lindring af deres mavesmerter/ubehag efter defækation. Fælles for patienter med IBS er en fornemmelse af ukomplet tømning efter defækation.

Hovedparten af patienterne vil som oftest være generet af oppustethed, som typisk forværres i løbet af dagen og svinder over natten.

Oppustetheden kan være relateret til nedsat transittid i mave-tarm-kanalen eller indtag af kost, der medfører en øget gasproduktion. Andre patienter kan føle sig oppustede, uden at det kan ses fysisk. Dette kan muligvis skyldes visceral hypersensitivitet (øget reaktion på stræk af tarmen), som er dokumenteret hos to tredjedele af alle patienter med IBS [8].

BEHANDLING

Internationalt er der konsensus om at basere IBS-behandlingen på det/de dominerende symptomer. Vores anbefalinger ses samlet i en behandlingsoversigt i

Figur 1, mens detaljer for de enkelte præparater ses i Tabel 1 og Tabel 2.

Læge-patient-forhold

Hjørnestenen i behandling af IBS er et tillidsfuldt læge-patient-forhold samt grundig information om tilstanden og forventningerne til behandlingen [9, 10].

Placebo

Placeboeffekten er grundigt undersøgt hos patienter med IBS, og den ligger på 30-40% i studier af kortere varighed (uger-måneder) og ca. 20% i langtidsstudier [11].

Behandling af mavesmerter

Pebermynteolie

De seneste metaanalyser vedrørende pebermynteolie er baseret på fire randomiserede, kontrollerede studier (RCT), hvoraf to er fra før årtusindeskiftet [12, 13]. Studierne er fundet sammenlignelige, men har metodologiske problemer af varierende grad. I metaanalyserne har man fundet en smerteeffekt, der er 30% højere end effekten af placebo, samt en overordnet behandlingseffekt, der er 39% højere end effekten af placebo. Number needed to treat (NNT) var henholdsvis 4 og 2,5, og den hyppigst rapporterede bivirkning, halsbrand, kunne omgås ved indtagelse af olien i kapselform.

Det kan betvivles, om studierne er reproducerbare, men sandsynligheden herfor vurderes af forfatterne

til at være lige så stor som for studier af de øvrige

spasmolytika. Med baggrund i den sparsomme bivirkningsprofil anbefales pebermynteolie derfor som førstelinjebehandling ved behandlingskrævende IBS-mavesmerter.

Spasmolytika

I en Cochranemetaanalyse fra 2011, baseret på 13 RCT, konkluderede man, at der var en mindre terapeutisk gevinst på 12% for spasmolytika som samlet gruppe [14]. Ses der på de danske, tilgængelige præparater, fandt man i et systematisk review fra 2008 en behandlingseffekt på 17% og NNT på 3,5 for hyoscinbutylbromid ud fra 3 RCT med i alt 426 patienter. Mebeverin fandt man derimod ingen effekt af i et enkelt RCT med i alt 80 patienter [12].

Antidepressiva

Både tricykliske antidepressiva (TCA) og selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) er velundersøgte i studier af god kvalitet [9]. Behandlingseffekten er for TCA evalueret specifikt på mavesmerter, mens den for SSRI-præparater er beskrevet som en overordnet effekt. På trods af dette er de to præparatgrupper fundet ligeværdige i den seneste Cochraneanalyse [14]. I The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines for IBS 2015 anbefaler man TCA-præparater som førstevalg ved behandling med antidepressiva, og SSRI som andetvalg ved TCA-behandlingssvigt.

Af tilgængelige danske TCA-præparater findes amitriptylin, imipramin og doxepin med en samlet NNT på 4 (spændvidde: 3-6) og en terapeutisk gevinst på 22% [15]. Bemærk at dosis skal reduceres til 10 mg med eventuel optitrering taget om aftenen for at undgå bivirkninger. Af SSRI-præparater findes der citalopram, paroxetin og fluoxetin med et samlet NNT på 4 (spændvidde: 2,5-20) og en terapeutisk gevinst på 20% [15].

Valg af antidepressiva som smertebehandling for IBS skal ske i samråd med patienten, og den mulige bivirkningsprofil skal kunne opveje den gene, som patienten har ved mavesmerterne. Evidensen taler for valg af et TCA-præparat, men der bør også tages højde for patientens subgruppe. Mens TCA-præparaterne generelt kan give forstoppelse som bivirkning, kan SSRI-præparaterne ofte give diarré.

Nye præparater

Linaclotid, som er en guanylatcyklase C-receptoragonist, er undersøgt i flere veldesignede RCT hos patienter med IBS-C. Præparatet virker dels på smerter, dels på forstoppelse.

For smerteprofilen var NNT 14 og behandlingseffekten 7% og 20% højere end placebo efter henholdsvis 12 og 26 ugers behandling [16, 17].

Præparatet skal kun anvendes ved samtidig forstoppelse. Der er incitament for at behandle med linaclotid, når konventionelle laksantia har slået fejl ved behandling af IBS-C.

Antikonvulsiva

Pregabalin er i et enkelt RCT påvist ikke at være bedre end placebo, og det anbefales derfor ikke som behandling ved IBS-mavesmerter [18].

Behandling af diarré

Psyllium/loppefrøskaller

Studierne er generelt gamle og af mindre god kvalitet. Effekten er desuden vurderet som overordnet effekt.

I en metaanalyse fra 2014 baseret på 7 RCT fandt man en terapeutisk gevinst på 17%, NNT på 7 og betydende heterogenitet imellem studierne [19] (Tabel 2). Omend evidensen ikke taler for det, er der international konsensus om anbefaling af psyllium som førstelinjebehandling, da præparatet er billigt og ikke giver betydende bivirkninger [8, 9, 19].

Loperamid

Præparatet er påvist at reducere afføringsfrekvensen med 30% hos patienter med IBS-D i et RCT fra 1996 med 90 patienter (40% i behandlingsgruppen og 10%

i placebogruppen) [20]. Loperamid kan give mavesmerter.

Ondansetron

Præparatet er undersøgt i et RCT fra 2014 med 120 patienter [21]. Respons vurderet som 50% færre dage med maksimalt én tynd afføring var 39% højere i behandlingsgruppen end i placebogruppen. NNT var 2,7, og number needed to harm (NNH) var 14 med væsentligste bivirkning i form af forstoppelse. Prisen kan være en barriere for patienterne. Præparatet synes at være lovende, hvorfor flere RCT imødeses.

Cholestyramin

Præparatet er ikke påvist at have effekt på IBS-symptomer [22]. Derimod er det effektivt ved diarré forårsaget af galdesyremalabsorption, der ses hos op til 25% af patienterne med IBS-D [23].

Der er derfor basis for at behandle med cholestyramin hos patienter, der har IBS-D og samtidig galdesyremalabsorption.

Behandling af forstoppelse

Al foreliggende evidens for brug af laksantia er baseret på RCT med patienter med kronisk forstoppelse. De gældende retningslinjer for konventionel laksantiabehandling ved kronisk forstoppelse er dog alment accepteret overført på patienter med IBS-C.

Psyllium/loppefrøskaller

Præparatet er i en metaanalyse baseret på tre RCT med i alt 591 patienter påvist at have en overordnet terapeutisk gevinst på 40%, men med NNT på 11 [24] (Tabel 2).

Osmotisk virkende laksantia

Præparaterne er førstevalget, når psyllium ikke har tilstrækkelig effekt. NNT var 3, og der var færre bivirkninger end ved de peristaltikfremmende laksantia. Magnesiumoxid og macrogol er fundet at være superiore i forhold til lactulose, som giver hyppige bivirkninger i form af oppustethed og mavesmerter [25].

Peristaltikfremmende laksantia

Præparaterne tillægges ved manglende/utilstrækkelig effekt af de osmotisk virkende laksantia. NNT var 3, og NNH var 3 [26]. Det er vigtigt, at patienterne selv lærer at op- og nedtitrere afhængig af afføringens konsistens.

Nye præparater

Linaclotid, der er en guanylatcyklase C-receptoragonist, er undersøgt i flere højkvalitets-RCT. Præparatet virker samme sted som koleratoksin ved at medføre secernering af væske til tarmlumen med samtidig modulering af de perifere sensoriske nerver. Linaclotid er påvist at have en effekt på både afføringsfrekvens, mavesmerter og oppustethed med NNT på 6 [16, 17]. Effekten på afføringsfrekvensen indsætter i løbet af de første uger, mens effekten på smerter først ses efter uger til måneder. Præparatet er behæftet med en del bivirkninger, typisk i starten, hvor diarré er det mest dominerende. Ved persisterende bivirkninger kan dosis halveres.

Prucaloprid, der er en serotoninagonist af 5-HT4-typen, er ikke undersøgt hos patienter med IBS-C. Da der er et stort overlap mellem patienter med IBS-C og patienter med kronisk forstoppelse, kan præparatet forsøges, hvis konventionelle laksantia og linaclotid ikke har haft effekt. Prucaloprid virker peristaltikfremmende med direkte effekt på tarmens muskulatur.

I flere RCT har man dokumenteret en signifikant øgning af afføringsfrekvensen, NNT 6, NNH 10 [27].

Oppustethed

Fibre

Ved et fiberindtag på under 21 g/dag for mænd og 30 g/dag for kvinder er loppefrøskaller det bedst dokumenterede fibertilskud, specielt ved samtidig forstoppelse [8]. Tilskud af havre og hørfrø samt en fordeling af kostfibrene over hele dagen anbefales af NICE-guidelines for IBS.

Antibiotika

Rifaximin er undersøgt i en metaanalyse med få, men veldesignede studier [28]. NNT var 11, og der var en terapeutisk gevinst på 9,9% (Tabel 2). Effekten er dog kun kortvarig, og prisen er bekostelig. Det er endnu uvist, om repeterende behandling med antibiotika kan påvirke tarmens mikrobiom/homøostase på længere sigt. Med den nuværende viden anbefales rifaximin ikke.

Simeticon

Aktiveret simeticon er ikke undersøgt hos patienter med IBS. Præparatet kan ikke anbefales.

KONKLUSION

Mere end hver tiende dansker lider af IBS. Tilstanden kan ikke kureres, men hvis patienternes symptombyrde kan behandles, vil deres livskvalitet øges betragteligt. Hjørnestenen er et godt læge-patient-forhold, grundig information om lidelsen, livsstilsgennemgang og en forventningsafstemning. Uagtet hvilket eller hvilke symptomer der er dominerende hos den enkelte patient med IBS, er der behandlingsmuligheder. Placeboeffekten ved IBS er generelt høj, men det bør ikke få de behandlende læger til at afstå fra at agere, hvis der er et behandlingsbehov. Det er nyttigt at holde sig for øje, at 80% af alle patienter med IBS vil opleve en bedring i deres tilstand med årene.

Korrespondance: Janne Fassov. E-mail: janfas@rm.dk

Antaget: 15. juni 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. august 2016

Interessekonflikter: