Dårlig søvn er en trussel mod helbredet

Søvnproblemer er udbredt blandt voksne danskere, og langvarige søvnproblemer er forbundet med øget risiko for at få flere sygdomme. Denne artikel er baseret på en rapport fra Vidensråd for Forebyggelse, som fremlægger den eksisterende evidens om somatiske helbredskonsekvenser af længerevarende søvnproblemer hos voksne (en fuld referenceliste findes i rapporten). I rapporten forholder man sig alene til insomni og mildere former for søvnproblemer og ikke kliniske søvnsygdomme, f.eks. søvnapnø, parasomnier eller narkolepsi, der er behandlet andetsteds i litteraturen. Søvnsygdomme giver imidlertid ofte søvnbesvær og er dermed en vigtig årsag til søvnproblemer, hvorfor en total adskillelse af de to er umulig. Man kan ej heller udelukke, at samtidig forekomst af søvnbesvær ved søvnsygdomme kan have forstærkende effekt (f.eks. søvnbesvær ved søvnapnø), hvilket komplicerer adskillelse af årsag og virkning. For at reducere risikoen for omvendt kausalitet er der i undersøgelserne så vidt muligt en klar tidsmæssig adskillelse af søvnmålingerne og forekomsten af sygdom, som inkluderer en vis latenstid.

SØVN OG SØVNPROBLEMER

Søvnproblemer defineres som symptomer og gener forbundet med søvn. Dårlig søvnkvalitet omfatter besvær med at indlede eller fastholde søvn og for tidlig opvågning trods tilstrækkelig mulighed for at sove. Søvnproblemer omfatter også kort (< 6-7 timer) eller meget lang søvn (> 9 timer). Uden søvn påvirkes hjernens funktion, og meget tyder på, at en af søvnens vigtigste funktioner er vedligeholdelse af hjernens funktion. Selv ved moderat søvnunderskud (< 6 timer søvn) nedsættes koncentrations- og reaktionsevnen, og hukommelsen forringes [1].

Der er store individuelle forskelle i vores søvnbehov, men generelt har voksne behov for at sove 6-9 timer i døgnet. De fleste voksne sover 7-9 timer i døgnet, og den gennemsnitlige søvnlængde (7½ time/døgn) har ikke ændret sig væsentligt i de seneste 20 år. Ifølge de seneste sundhedsprofiler har ca. 10% af de voksne danskere været meget generet af søvnproblemer inden for de seneste 14 dage, mens 30% har været lidt generet [2].

Der er betydelige samfundsmæssige omkostninger forbundet med søvnproblemer, bl.a. øget medicinforbrug, øget antal konsultationer hos egen læge, nedsat produktivitet og øget fravær fra arbejde.

HELBREDSKONSEKVENSER AF
LANGVARIGE SØVNPROBLEMER

Overvægt

Kort søvn er forbundet med overvægt hos voksne [3]. En mulig forklaring er, at kort søvn påvirker appetitreguleringen og fødepræferencen mod øget fødeindtag og påvirker blodsukkerniveauet, mens den grundlæggende regulering af stofskiftet ikke påvirkes [4]. God søvn kan derfor bidrage til vægttab og mindsket risiko for overvægt.

Derudover er det muligt, at vægttabet kan lede til bedre søvn.

Diabetes

Dårlig søvnkvalitet er forbundet med øget risiko for at få type 2-diabetes [5]. En stor metaanalyse viser, at søvnløshed og afbrudt søvn øger risikoen med hhv. 57% og 84%, mens kort og lang søvn er forbundet med hhv. 30% og 50% øget risiko sammenlignet med normal søvnlængde [6].

De bagvedliggende mekanismer er ikke fuldt afklarede. Ud over arvelige, livsstilsmæssige, sociale og samfundsmæssige faktorer menes også abnorm regulering af inflammatoriske og metaboliske processer at være direkte involveret.

Hjerte-kar-sygdom

Personer, der sover mindre end 7-8 timer, har ca. 50% øget risiko for iskæmisk hjertesygdom og ca. 15% øget risiko for apopleksi sammenlignet med personer, der sover 7-8 timer [7]. Mekanismerne er ikke fuldt klarlagt, men inkluderer sandsynligvis fedme, forhøjet blodtryk, diabetes, søvnapnø og forhøjet kolesterolniveau. Også søvnkvaliteten påvirker risikoen for forhøjet blodtryk og hjerte-kar-sygdom, og den øgede risiko, der er forbundet med kort søvn, er muligvis endnu højere blandt personer, som samtidig oplever forstyrret nattesøvn [8]. Lang søvn er forbundet med ca. 40%
højere forekomst af iskæmisk hjertesygdom, ca. 65% højere forekomst af apopleksi og ca. 40% højere forekomst af hjerte-kar-sygdomme som fællesbetegnelse [7]. Sammenhængen kan skyldes, at lang søvn er en markør for underliggende sygdom.

Kræft

Der er ikke fundet sammenhæng mellem søvnlængde og kræft generelt. Der er begrænset viden om søvnens betydning for forskellige kræfttyper, men prospektive undersøgelser af bryst-, tyktarms- og prostatakræft peger ikke på en øget risiko for disse kræftformer blandt folk med kort eller lang nattesøvn [9]. Der er ikke fundet sammenhæng mellem søvnkvalitet og kræft.

Dødelighed

Der ses en U-formet sammenhæng mellem søvnlængde og dødelighed med højere dødelighed blandt personer med kort eller lang søvn [10]. Specielt langvarige perioder med kort eller lang søvn eller ændringer i søvnmønster over tid ser ud til at øge risikoen for tidlig død [10].

Sammenhængen mellem søvn og dødelighed skyldes formentlig en kombination af virkningsmekanismer, der direkte påvirker udviklingen af sygdom, og faktorer, som medfører forværring af sygdomme. Det er endnu uafklaret, om søvn kun er en markør for underliggende sygelighed, eller om søvnen har en selvstændig indvirkning på dødelighed.

SAMMENHÆNGE MELLEM STRESS, MILJØ,
LIVSSTIL OG SØVNPROBLEMER

Stress

Stress og belastende livsbegivenheder kan udløse søvnproblemer [11]. Mens søvnproblemerne ofte er forbigående, kan de for nogle mennesker være en stressfaktor, som bidrager til at vedligeholde søvnproblemerne, selv længe efter at de belastende omstændigheder, som udløste søvnproblemerne, er overstået. Søvnproblemerne kan desuden bidrage til øget stressfølsomhed, lavere livskvalitet og flere bekymringer i dagtimerne og derved skabe en ond cirkel [12] (Figur 1), der på sigt kan øge risikoen for en række sygdomme.

Arbejdsmiljø

Flere faktorer i det psykosociale arbejdsmiljø er associeret med søvnproblemer, men der mangler dokumentation for, at disse faktorer er årsagen til søvnproblemerne. Personer, der oplever høje arbejdsrelaterede krav, har højere forekomst af søvnproblemer [13]. Omvendt har personer, der oplever god social støtte i arbejdet eller stor grad af indflydelse på arbejdet, lavere forekomst af søvnproblemer [13].

Skiftearbejde

Personer med skiftearbejde rapporterer om flere søvnproblemer end personer med fast dagarbejde [14]. Søvnens længde påvirkes negativt i forbindelse med nattevagter eller tidlige morgenvagter, hvor søvnen forkortes med 1-4 timer i forhold til normal nattesøvn, mens aftenvagter ikke påvirker søvnlængden [15]. Søvnen er generelt bedre, når vagterne roterer med uret (f.eks. fra dag til aften til nat) frem for mod uret (f.eks. fra aften til dag til nat) [16].

KOST

Den videnskabelige litteratur om kost og søvn er begrænset [17], men tyder på, at koffein [18] og alkohol omkring sengetid kan give søvnproblemer. Fødevarer, der indeholder aminosyren tryptofan (f.eks. mælk og banan), kan øge søvnlængden moderat [17], og fødevarer, der indeholder stoffet melatonin (f.eks. komælk), kan påvirke søvnrytmen positivt. Endelig kan
et stort indtag af energi- og fedtrige fødevarer afkorte søvnlængden [17].

FYSISK AKTIVITET

Metaanalyser viser, at både akut og regelmæssig fysisk aktivitet forbedrer søvnkvaliteten og øger søvnlængden [19]. Effekten af den fysiske aktivitet varierer sandsynligvis med køn, alder, træningstilstand, -type, og -tidspunkt samt hyppigheden af træningen. Det er mere usikkert, om effekterne af den fysiske aktivitet på søvnen påvirkes af træningsintensiteten [19].

RYGNING

Rygning er forbundet med kortere søvn, søvnforstyrrelser og en negativ påvirkning af søvnmønsteret [20]. Også passiv rygning kan give søvnproblemer. Derudover viser enkeltstående undersøgelser, at rygestopprodukter kan mindske omfanget af søvnproblemer i forbindelse med rygeophør, og – omvendt – at søvnproblemer kan have en negativ effekt på rygeres tilbøjelighed til at forsøge rygestop samt til at fastholde et rygestop [21].

DET FYSISKE MILJØ

Lys kan forskyde aktiviteten i »hjernens indre ur«, så den biologiske døgnrytme ikke følger det ydre døgn.
En sådan forskydning vil gøre det svært at falde i søvn [22]. Arbejde med computere sent om aftenen kan også give besvær med at falde i søvn. Desuden kan støj over 30 decibel i soveværelset medføre søvnproblemer, og for lav eller især for høj temperatur i soveværelset kan påvirke søvnkvaliteten negativt.

SØVNBEHANDLING

Medicinsk søvnbehandling

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer bruges som sovemedicin. De har imidlertid en række bivirkninger, bl.a. udvikling af tolerans, fysisk og psykisk afhængighed samt påvirkning af kognition og motorik [23, 24]. Enkeltstående undersøgelser tyder på en øget risiko for demens og overdødelighed ved vedvarende brug [25]. Disse potentielle bivirkninger gør, at lægemidlerne kun anbefales anvendt kortvarigt (2-4 uger) til behandling af søvnproblemer, og kun hvor psykologiske behandlingsteknikker er utilstrækkelige eller utilgængelige [23]. Der er dokumentation for en vis effekt af melatonin til behandling af søvnløshed hos personer med forstyrret døgnrytme (f.eks. pga. skiftearbejde), men ikke til generel behandling af søvnproblemer [26].

Forbruget af benzodiazepiner i Danmark er faldende, men det skønnes, at ca. 45.000 personer fortsat har et dagligt forbrug af benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende midler [27]. Samtidig er der på trods af begrænset dokumenteret effekt sket en markant stigning i salget af melatonin til behandling af generelle søvnproblemer.

Psykologisk søvnbehandling

Søvnproblemer er ofte udiagnosticerede og ubehandlede, og når der tilbydes behandling, falder valget ofte på medicinsk behandling [27]. Psykologisk søvnbehandling har dog vist sig at være lige så effektiv som
sovemedicin [28] og foretrækkes af mange patienter. De mest almindelige psykologiske behandlinger af søvnproblemer er: 1) stimulus-kontrol-terapi, 2) søvnrestriktion, 3) afspændingsteknikker, 4) kognitiv terapi, 5) patientundervisning i søvnhygiejne med fokus på at fremme hensigtsmæssige søvnvaner og livsstil samt 6) forskellige kombinationer af disse behandlinger, omtalt som kognitiv adfærdsterapi for søvnproblemer. Der er god evidens for effekten af psykologisk søvnbehandling, først og fremmest som kombineret kognitiv adfærdsterapi [29] (Tabel 1). I modsætning til behandling med sovemedicin stiller psykologisk behandling store krav til patienternes motivation for at fuldføre behandlingen. På trods af den veldokumenterede effekt er udbredelsen af psykologisk søvnbehandling fortsat begrænset, bl.a. pga. mangel på kvalificerede behandlere. Psykologisk søvnbehandling er desuden ikke et offentligt tilbud og er ikke tilskudsberettiget. Et muligt alternativ kan være internetbaserede selvhjælpsbehandlinger, som har vist sig at være effektive til behandling af søvnproblemer [30]. Dog kan søvnproblemer være en svært invaliderende kronisk tilstand, som er vanskelig tilgængelig for både psykologisk og medicinsk behandling.

RÅD TIL AT AFHJÆLPE SØVNPROBLEMER

I Tabel 2 oplistes en række livsstilsråd samt psykologiske og adfærdsmæssige råd, som kan afprøves for at mindske milde former for søvnproblemer.

KONKLUSION

Længerevarende søvnproblemer blandt voksne er forbundet med øget risiko for stress, overvægt, type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme og for tidlig død. Faktorer i det psykosociale arbejdsmiljø er forbundet med søvnproblemer, og det tyder på, at personer med søvnproblemer kan have gavn af tæt på sovetid at undgå koffein, alkohol, meget energi- eller fedtrig mad samt lys fra computerskærme, tablets o.l. Et roligt, mørkt og veltempereret soveværelse og fysisk aktivitet i løbet af dagen kan muligvis også have positiv betydning for søvnen. Psykologisk søvnbehandling er bivirkningsfri og har vist sig at være lige så effektiv som behandling med sovemedicin.

Søvnproblemer er et vigtigt folkesundhedsproblem, som der i mange tilfælde kan gøres noget ved. I fremtidige forebyggelsesstrategier bør man inddrage en
vurdering af søvnproblemer på lige fod med andre kendte risikofaktorer som usund kost, rygning, højt alkoholforbrug, fysisk inaktivitet og dårligt mentalt helbred, og man bør herunder overveje bedre adgang til psykologisk søvnbehandling.

Korrespondance: Poul Jørgen Jennum.
E-mail: poul.joergen.jennum@regionh.dk

Antaget: 17. marts 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. maj 2016

Interessekonflikter: