Årsag til og opfølgning af uegnede cervixcytologiske prøver i Fyns Amt

Introduktion: Gentagen prøvetagning på grund af en uegnet cervixcytologisk prøve ( smear ) er en bekostelig kontrolundersøgelse, der ofte er unødigt angstskabende. Formålene med denne undersøgelse var at undersøge årsagen til uegnede prøver, at sammenholde årsag med opfølgningsdiagnose samt at komme med anbefalinger til, hvordan man opnår en bedre smear -kvalitet medførende en mere pålidelig diagnose.

Materiale og metoder: I alt 2.113 uegnede smears fra fynske kvinder i alderen 23 til 59 år blev opgjort efter årsag og opfølgningsdiagnose. Smears uden endocervikale celler blev klassificeret som uegnede. Der blev i perioden taget i alt 35.628 smears.

Resultater: 57% af prøverne var uegnede på grund af manglende indhold af endocervikale celler, 27% var for betændelsesprægede, og resten var af dårlig teknisk kvalitet. Opfølgningen viste to tilfælde af cervixcancer og 31 tilfælde af cervikal intraepitelial neoplasi.

Diskussion: På trods af at uegnede smears oftest viser sig negative ved opfølgning, fandtes der to tilfælde af cervixcancer. Det er vigtigt af reducere det samlede antal uegnede prøver dels ved uddannelse af prøvetageren, dels ved en generel optimering af prøvematerialet. Sidstnævnte kan fx gøres ved implementering af væskebaseret cytologi (tyndtlagsteknik).

Uegnede cervixcytologiske prøver (smears ) er et problem i et organiseret screeningsprogram, som medfører ekstra udgifter til fornyet prøvetagning. Samtidig er det til stor ulempe for kvinden at skulle til fornyet prøvetagning, bl.a. fordi det hos nogle kan være angstskabende, da et uegnet smear kan dække over abnorme celleforandringer (1, 2).

Uegnede smears udgør 5-10% af det samlede antal prøver (3-5) afhængigt af definition og indikation for prøvetagning (fx screening, opfølgning eller andet). Definitionen af om et smear er egnet, afhænger af det lokale screeningsprogram, og konsensus om emnet har været vanskelig at opnå (6-8).

Et uegnet smear kan defineres som en prøve, i hvilken det cellulære materiale af forskellige grunde ikke kan vurderes og/eller ikke er repræsentativt for prøvetagningsområdet (8-10). Siden indførelse af det organiserede screeningsprogram for livmoderhalskræft i Fyns Amt i 1989 har tilstedeværelsen af endocervikale celler (ECC) været et kriterium for egnethed, bl.a. baseret på en lokal undersøgelse (11). Disse kriterier anbefales af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi (8).

Flere undersøgelser har vist, at negative smears taget forud for påvisning af både forstadier (cervikal intraepitelial neoplasi, CIN) og cervixcancer (CC) har kunnet klassificeres som uegnede ved rescreening (1, 12, 13).

Formålet med herværende arbejde var at undersøge årsagen til, at et smear blev klassificeret som uegnet, og sammenholde det med opfølgningsdiagnosen for herigennem at kunne komme med anbefaling til, hvordan man opnår en bedre smear -kvalitet og herved mere pålidelige diagnoser.

Materiale og metoder

I Fyns Amt tages alle cervixcytologiske prøver med Ayers spatel og cytobørste. Materialet udstryges på objektglas, sprayfikseres og farves a.m. Papanicolaou. Alle prøverne screenes på Patologisk Institut, Odense Universitetshospital.

I materialet indgik i alt 2.295 uegnede smears ud af i alt 35.628 smears taget i perioderne 1.7.1989-31.12.1989 og 1.7.1992-31.12.1992 fra kvinder i alderen 23-59 år. Materialet stammer fra et tidligere publiceret arbejde (4).

Ud over de generelle egnethedskriterier for et smear (6, 8) kræves tilstedeværelse af endocervikale celler, der defineres som cylinderepitelceller og/eller metaplastiske pladeepitelceller. Indeholder et efter kriterierne uegnet smear abnorme celler, vil det altid blive diagnosticeret som egnet med en positiv diagnose.

Rekommandationerne ved et uegnet smear er en ny cervixcytologisk prøve efter tre måneder. Hvis prøven igen diagnosticeres som uegnet, kan man anbefale henvisning til gynækologisk speciallæge. Indeholder et smear abnorme celler, henvises kvinden til kolposkopi, portiobiopsi og cervixabrasio.

Den endelige diagnose er defineret som en entydig cytologisk eller histologisk opfølgningsdiagnose.

De cervixcytologiske prøver blev taget af 194 alment praktiserende læger og ni praktiserende speciallæger i gynækologi samt på seks hospitaler.

Statistik

Hyppigheder blev sammenlignet med chi2 -test. Bonferroni-korrektion blev foretaget ved analyse af flere grupper. Signifikansniveauet blev sat til p <0,05.

Resultater

Af det samlede antal uegnede smears (2.295) udgik 182 prøver på grund af, at glasset var knust ved modtagelsen (69), eller på grund af manglende opfølgningsdiagnose (113). Der indgik således 2.113 tilfælde med opfølgningsdiagnose (92%).

Af Tabel 1 fremgår, at 57% af de uegnede smears var uden endocervikale celler, 27% var for betændelsesprægede, og 16% var af teknisk dårlig kvalitet.

Antallet af uegnede smears var ca. 6% i både den yngre aldersgruppe (23-39 år) og den ældre aldersgruppe (40-59 år) (resultater ej vist).

Som det ses af Tabel 1 fandtes 1,6% positive diagnoser (95% CI 1,1-2,2) ved opfølgning. Hyppigheden af neoplasi efter et uegnet smear var højere i den yngre aldersgruppe, 2,4% versus 0,8% (p <0,05) (Tabel 2 ). Blandt de 33 kvinder med en positiv opfølgningsdiagnose fandtes 15 med CIN I, tre med CIN II og 13 med CIN III. Der blev fundet to tilfælde med cervixcancer: en 32-årig kvinde med et forudgående smear, uegnet på grund af blodtilblanding, og en 50-årig kvinde med et forudgående smear, uegnet pga. manglende endocervikale celler.

Af Tabel 3 fremgår det, at der fandtes en vis variation i antallet af uegnede smears i relation til prøvetageren. Forskellen i antallet af uegnede smears var signifikant (p <0,01) mellem de gynækologiske speciallæger og de alment praktiserende læger, men non-signifikant når man sammenlignede grupperne i øvrigt.

Diskussion

Sensitiviteten for screeningen for livmoderhalskræft afhænger af, hvilken teknik der anvendes ved prøvetagning og præpareringen af et PAP-smear, da mange reelt positive smears går tabt på grund af dårlig smear -kvalitet (14).

Antallet af uegnede smears i det foreliggende studie var i perioden 6,4%, hvilket er i overensstemmelse med andre undersøgelser og må opfattes som acceptabelt med vore stramme kriterier for egnethed (3-5).

Positiv opfølgningsdiagnose efter et uegnet smear angives til 7-16% (12, 15, 16). Forklaringen på den relativt lave incidens af CIN/CC i vores materiale (1,6%), som stort set svarer til incidensen for egnede smears, kan være anvendelsen af Ayers spatel og cytobørste kombineret med god uddannelse og vejledning af prøvetagerne. Dette støttes af flere studier, der har vist, at anvendelsen af cytobørste reducerer antallet af smears uden ECC, og at tilstedeværelsen af ECC øger påvisningen af abnorme celler (5, 7, 11, 17). Det er desuden vist, at træning og vejledning i smear -tagning betyder færre uegnede smears (18).

Vores studie viste, at gynækologiske speciallæger havde færre uegnede smears (4%) i sammenligning med alment praktiserende læger (ca. 6%) (p <0,01). Der var ikke signifikant forskel på resultaterne for de gynækologiske speciallæger og hospitalslægerne eller for de alment praktiserende læger og hospitalslægerne. Hvad angår manglende indhold af endocervikale celler, var der ikke signifikant forskel mellem rekvirenterne.

Antallet af smears uden ECC var 67% i opfølgningsgruppen sammenlignet med 54% i screeningsgruppen (resultater ej vist). Det er i opfølgningsgruppen, at de kvinder, der har gennemgået fx konisation, befinder sig.

De praktiserende læger fik tilbudt undervisning i prøvetagningsteknik, da det organiserede screeningsprogram blev indført på Fyn, og der blev udsendt en informativ håndbog til alle. Alle rekvirenter får i besvarelsen oplysning om årsagen til et uegnet smear, og de modtager en reminder, hvis opfølgningsprøven ikke modtages på Patologisk Institut.

Andelen af uegnede smears, både totalt (ca. 4%) og opgjort efter manglende ECC (ca. 6%), var ens for en yngre og en ældre aldersgruppe. En del af forklaringen er, at vi klassificerer atrofiske smears fra postmenopausale kvinder som egnede, selv om der ikke med sikkerhed er påvist ECC i materialet. Den højere incidens af CIN/CC i den yngre aldersgruppe (Tabel 2) er i overensstemmelse med selve screeningsprogrammet, som viser en incidens på 2,6% i den yngre gruppe versus 1,1% i den ældre aldersgruppe.

Udtalte inflammatoriske forandringer, der forårsager uegnede smears (6, 12), kan mindskes ved behandlingen af inflammatoriske tilstande før smear -tagningen. I denne undersøgelse fandtes der i 29% af de uegnede prøver udbredte, uspecifikke betændelsesforandringer (resultater ej vist).

Årsagerne til teknisk uegnede smears inkluderede autolyse, udtørringsartefakter, for lidt materiale samt udtalt blodtilblanding. Antallet af positive opfølgningsprøver i denne gruppe var højest (ca. 4%) sammenlignet med de øvrige grupper (p <0,01).

På trods af de strenge egnethedskriterier, inkluderende tilstedeværelsen af ECC, er antallet af uegnede smears (6-7%) i det fynske screeningsprogram i overensstemmelse med angivelser fra andre laboratorier. Men antallet må dog anses for højt, og det er fortsat vigtigt at mindske antallet af uegnede smears både af hensyn til patienten og økonomien i screeningprogrammet.

Vi mener, at de vigtigste faktorer for at opnå dette er en god uddannelse af prøvetagerne samt en generel optimering af prøvematerialet. Opgørelsen af de uegnede smears viser, at kun 1,6% har en underliggende neoplasi, dog 2,4% i den yngste aldersgruppe. Man kan derfor informere kvinder med et uegnet smear om, at risikoen for, at de fejler noget, er ganske beskeden. Specielt i aldersgruppen over 45 år kunne man overveje, om vores egnethedskriterier er for stramme, da der her kun fandtes 0,4% med positivt svar ved opfølgning.

I Fyns Amt har vi fra den 1. juni 2001 indført en ny præpareringsteknik for cervixcytologiske prøver, i form af væskebaseret cytologi eller tyndtlagsteknik, som vil kunne reducere antallet af uegnede smears til et minimum (7, 19, 20). Dette støttes af egen undersøgelse i 1999, hvor vi testede Thin-Prep 2000 system (CYTYC). Resultaterne viste, at væskebaseret cytologi forbedrede kvaliteten af materialet betydeligt, og i projektperioden opnåede vi en reduktion af antallet af uegnede smears på 38%.

Maj-Britt Dahl, Fuglebakken 71, DK-5210 Odense NV.

Antaget den 6. marts 2002.

Odense Universitetshospital, Patologisk Institut.