Abdominal pseudocyste som komplikation i forbindelse med ventrikuloperitoneal shunt

Ventrikuloperitoneal shunt (VPS) er en terapeutisk procedure, der anvendes til behandling af hydrocefalus [1]. Proceduren består i at drænere cerebrospinalvæske (CSV) fra ventrikelsystemet via et rørsystem til bughulen for at forhindre en stigning i det intrakraniale tryk [2]. Denne procedure er ikke uden risiko. Ekstrakraniale komplikationer i forbindelse med VPS kan inddeles i mekaniske og ikkemekaniske. De mekaniske komplikationer er hyppigere og omfatter shuntokklusion, overdrænage, kateterbrud eller migration af shunt. Ikkemekaniske komplikationer kan være infektion, pleural effusion, uhelbredelig ascites og abdominal pseudocyste (APC) [3]. I det følgende beskrives et tilfælde af en APC som komplikation i forbindelse med VPS.

SYGEHISTORIE

En 47-årig mand blev indlagt med blodige opkastninger og smerter i øvre abdominen. Pga. medfødt hydrocefalus fik han anlagt en VPS, da han var tre måneder gammel og var derefter igennem flere shuntrevisioner. Han havde desuden sigmoidostomi pga. fisteldannelse og adhærenser efter divertikulitis. Der blev under indlæggelsen udført gastroskopi, hvorved man påviste flere små benigne polypper i ventriklen; enkelte med blødningstigmata blev fjernet, og der blev udført hæmostase. Ventrikelpolypperne blev dog antaget for at være et tilfældigt fund, da patientens abdominalsmerter tiltog, og uden at der var et oplagt fokus, fik han febrilia med en temperatur på 38,3 °C. Ved en computertomografi (CT) af abdomen blev der påvist en 10 × 15 cm stor cyste i det lille bækken i relation til den distale ende af VPS’en (Figur 1). Der blev udført akut ultralyd (UL)-skanning af abdomen med punktur af cysten, hvorved der udtømtes 1,5 l klar væske. Fem dage efter udtømning af cysten palperede man klinisk en stor udfyldning i abdomen, og der blev udført en ny UL-skanning. Ved denne påviste man en ca. 16 cm stor gendannet cyste. Man valgte herefter at udføre shuntrevision, hvorved cysten forsøgtes tømt. Shunten blev dernæst eksternaliseret med gradvis øgning af modtrykket for at teste shuntafhængigheden. Da patienten fik kramper, valgte man at anlægge en ventrikuloatrial (VA)-shunt. Der var efterfølgende et ukompliceret forløb.

DISKUSSION

APC blev først erkendt i 1954 af Harsh [4] og udgør stadig et vanskeligt problem med en uklar ætiologi.

APC er en sjælden komplikation med en incidens på < 1-4,5%. Tilstanden rapporteres hyppigst hos børn, eventuelt pga. en højere forekomst af hydrocefalus, men er relativt sjælden hos voksne [1]. Det her beskrevne tilfælde har således primært interesse pga. sin sjældenhed.

Den patofysiologiske mekanisme ved dannelsen af APC er ukendt. Der er dog beskrevet flere disponerende faktorer: følger efter tidligere abdominalkirurgi, multiple shuntrevisioner og ændringer i absorptionen af CSV sekundært til inflammatoriske eller infektiøse processer i bughinden med risiko for adhærensdannelse. Disse faktorer var alle til stede hos patienten i sygehistorien. Andre faktorer kan være øget proteininhold i CSV og tidligere shuntinfektioner, som ikke er totalt eradikerede.

De kliniske manifestationer ved APC hos voksne patienter er smerter, udspilning og en palpabel abdominal udfyldning, mens symptomer såsom hovedpine, kvalme og opkastninger er mere almindelige hos børn[3]. Hos en patient med VPS må man ud over APC overveje andre årsager til akut abdomen, såsom akut appendicitis eller kolecystitis [1]. Billeddiagnostik i form af konventionel røntgenundersøgelse, UL-skanning og CT kan anvendes ved diagnosticering af APC. De vigtigste kriterier for diagnose af cysten er påvisning af en velafgrænset, lokaliseret intraperitoneal væskeansamling som regel uden indre septa og identifikation af den distale spids af kateteret inden for eller i nærheden af ansamlingen. Diagnosen kan også opnås med nuklearmedicinske teknikker efter radioisotopinjektion i VPS’en [3].

Behandlingen af APC er kirurgisk evakuering og kateterrepositionering. Et nyt kateter kan implanteres på den kontralaterale side. Hvis der er intraperitoneale adhærenser, eller hvis patienten har haft mange abdominale shuntrevisioner, kan man i stedet anlægge en VA-shunt. Hvis der er mistanke om en infektion, eksternaliseres shunten først, og der gives antibiotika i mindst fem dage, eller indtil infektionen er eradikeret. Herefter kan behandlingen med peritoneal eller atrial shunt genoptages [1]. En anden behandlingsmulighed er UL- eller CT-vejledt aspiration af cysten alene eller i kombination med kirurgiske procedurer [3]. Hos specifikke patienter med VPS kan behandlingen af ikkeshuntrelaterede abdominale infektioner med peritonitis være konservativ uden shuntrevision, og man kan i stedet behandle infektionen med systemiske antibiotika [5].

KORRESPONDANCE: Shawnim Shakir, Billeddiagnostisk Afdeling, Køge Sygehus, Lykkebækvej 1, 4600 Køge. E-mail: shawnim1@gmail.com

ANTAGET: 30. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 15. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.