Accelereret forløb efter operation for ovariecancer

Introduktion: Ved elektiv colonkirurgi har introduktion af principperne for accelereret operationsforløb nedsat hospitaliseringstiden fra 8-10 dage til 2-4 dage. Formålet med undersøgelsen var at belyse effekten af et accelereret operationsforløb ved operation for ovariecancer.

Materiale og metoder: I alt 72 konsekutive patienter, der var opereret i konventionelt operationsforløb (gruppe 1), blev sammenlignet med de første 69 konsekutive patienter (gruppe 2), der var behandlet i et nyetableret accelereret forløb, og de efterfølgende 50 konsekutive patienter (gruppe 3), hos hvem forløbet var implementeret som rutine.

Resultater: Patienter, tumorstadier og operationskarakteristika var ikke forskellige. Det mediane postoperative hospitaliseringsbehov var fra seks dage i gruppe 1, fem dage i gruppe 2 og fire dage i gruppe 3 (p < 0,05). Den kirurgiske komplikationsrate var den samme, mens de medicinske komplikationer faldt fra 12% til 1% (p < 0,05), og genindlæggelsesfrekvensen faldt fra 10% til 1,72% (p < 0,05) ved det accelererede forløb.

Konklusion: Principperne for et accelereret colonkirurgisk forløb kan med fordel appliceres til operation for ovariecancer med hurtigere rehabilitering, nedsat hospitaliseringsbehov og færre medicinske komplikationer til følge.

Ny viden omkring kirurgisk patofysiologi og smertebehandling samt postoperative plejeprincipper har dokumenteret, at et flerstrenget rehabiliteringsprogram (accelererede operationsforløb), der inkluderer præoperativ patientinformation, optimeret opioidbesparende, flerstrenget smertebehandling, tidlig mobilisering og hurtig genoptagelse af oral fødeindtagelse, medfører, at sædvanlige udskrivningskriterier opnås hurtigere, at risikoen for medicinske komplikationer nedsættes, og at hopitaliseringsbehovet reduceres [1, 2]. Denne behandlingspakke har inden for gynækologien vist sig at være succesrig ved abdominal hysterektomi for benign sygdom [3] og ved vaginal kirurgi [4, 5], men der foreligger kun en enkelt observation om tilsvarende gunstige resultater ved operation for ovariecancer [6]. Formålet med dette studie er at opdatere erfaringerne med et accelereret forløb ved operation for ovariecancer sammenlignet med de initiale observationer [6].

Materiale og metoder

På Gynækologisk Klinik, Rigshospitalet, blev 72 konsekutive patienter, der var blevet opereret for ovariecancer (gruppe 1) med konventionel behandling, undersøgt retrospektivt fra journalmateriale fra perioden 1. januar 2003 til 30. september 2003 og sammenlignet med de initiale 69 konsekutive patienter, der var opereret i regi af et nyetableret accelereret operationsregimen mellem den 1. oktober 2003 og den 31. december 2004 [6], og 50 konsekutive patienter, der var opereret i perioden fra den 1. januar 2005 til den 15. september 2005. De to sidstnævnte grupper blev undersøgt prospektivt. Såfremt en patologi viste benign lidelse eller anden kræfttype end ovariecancer, blev patienten ekskluderet. Det perioperative behandlingsprogram er opsummeret i Tabel 1 . De samme tre onkogynækologiske operatører opererede alle patienter. Den kirurgiske teknik inklusive lymfeknuderesektion fulgte internationale retningslinjer (Fédération Internationale Gynécologie et Obstétrique).

Udskrivningskriterier for de to accelererede operationsgrupper var sufficient oral føde- og væskeindtag, acceptabel smertebehandling med orale analgetika, normal vandladning, og at patienterne følte sig klar til udskrivelse. Tentativt planlages udskrivelse på den fjerde postoperative dag. Patienter, der gennemgik et accelereret operationsforløb, udfyldte et detaljeret skema om smerte, kvalme og opkastning samt defækationstidspunkt. Hospitaliseringstid, komplikationer og genindlæggelser inden for 30 dage blev opgjort for alle patientgrupper. Alvorlige medicinske komplikationer blev defineret som myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens, pneumoni/respirationsinsufficiens, tromboembolisk komplikation, sepsis og operationskrævende blødende ulcus. Alvorlige kirurgiske komplikationer blev defineret som operationskrævende intraabdominal blødning, sårruptur, anastomoselækage eller ileus. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki 2-deklarationen. Accept fra en etisk komité var ikke nødvendig, da projektet er et kvalitetssikringsprojekt (efter konsultation med den lokale etiske komité).

Data er præsenteret som median og spændvidde. Sammenligninger blev foretaget med Mann-Whitneys test for kontinuerlige data og χ2 -test for katagoriske data. p < 0,05 ansås for at være signifikant.

Resultater

Patient- og operationskarakteristika samt tumorstadie var ikke forskellig mellem grupperne, bortset fra at flere patienter blev opereret for recidiv i gruppe 1 (Tabel 2 ). Den mediane hospitaliseringstid (Figur 1 ) var seks dage i gruppe 1 (spændvidde 2-35 dage, middel 7,3 dage), fem dage i gruppe 2 (spændvidde 2-35 dage, middel 5,4 dage), fire dage i gruppe 3 (spændvidde 2-25 dage, middel 6,2 dage) (p < 0,05 mellem gruppe 1 og 2 + 3). I gruppe 1 blev 10% genindlagt inden for de første 30 dage i modsætning til kun to patienter (1,7%) i gruppe 2 + 3. Der var signifikant færre medicinske komplikationer ved det accelererede operationsregimen (gruppe 2 + 3) end ved det konventionelle forløb (gruppe 1) (Tabel 3 ). Antallet af kirurgiske komplikationer, herunder reoperationer, var ikke forskelligt grupperne imellem (Tabel 3).

Diskussion

I en række studier af abdominal hysterektomi [3] og elektiv colonkirurgi [7-12] har man dokumenteret, at de evidensbaserede principper for flerstrenget rehabilitering (accelererede operationsforløb) leder til en hurtigere reetablering af organfunktioner og deraf følgende nedsat risiko for medicinske komplikationer og hospitaliseringsbehov [7, 8]. Den aktuelle serie af konsekutive patienter, der var opereret for ovariecancer før og efter introduktion af et accelereret operationsforløb, konfirmerer, at denne behandlingspakke, der inkluderer præoperativ information, kontinuerlig epidural analgesi, tidlig oral ernæring og mobilisering, leder til hurtigere rehabilitering, et reduceret hospitaliseringsbehov og tendens til færre medicinske komplikationer end et konventionelt behandlingsregimen. Raten for alvorlige medicinske komplikationer var signifikant lavere efter indførelse af den accelererede behandlingspakke (ni patienter i gruppe 1 mod en patient i gruppe 2 + 3). Der var dog flere med alvorlig sygdom (recidiv) i gruppe 1 end i gruppe 2 + 3, hvilket kan have medvirket til denne forskel.

Den fysiologiske baggrund for introduktion af et accelereret operationsforløb er veletableret, idet behandlingsprincippet medfører hurtigere genetablering af mave-tarm-funktionen og det kardiovaskulære respons på arbejde [8]. I behandlingspakken indgår blandt andet en revision af principperne for perioperativ væskebehandling med henblik på at undgå væskeoverskud med deraf følgende risiko for øget morbiditet [13] og forlænget ileusvarighed [14].

Der kan argumenteres for, at hospitaliseringsvarighed ikke bør være i fokus hos patienter med en malign sygdom, men patienterne i de accelererede operationsforløb fik omkring en uge før operationen en detaljeret præoperativ information om diagnose, forløb og forventninger, det perioperative behandlingsprogram og planlagt udskrivelsestidspunkt, hvilket kan have bidraget til en hurtigere tilpasning til det hurtigere operationsforløb. Direkte adspurgt ved 30-dages-opfølgning var der ingen patienter, der udtrykte utilfredshed med forløbet.

Spørgsmålet om den relative betydning af de enkelte komponenter i et accelereret operationsforløb kan ikke besvares i undersøgelsen, men det understreges, at hver komponent er evidensbaseret og derfor næppe behøver separat analyse. I studierne af accelererede operationsforløb ved colonkirurgi genetableres mavetarm-funktionen (første defækation/fødeindtagelse) hos mere end 90% af patienterne inden for de første 48 postoperative timer [7]. Dette er i modsætning til at det kun skete hos 50% af patienterne i denne undersøgelse, et forhold, der muligvis kan forklares med den ofte mere ekstensive og langvarige dissektion/resektion ved ovariecancer kirurgi. I det konventionelle operationsforløb var den mediane liggetid seks dage. Efter introduktion af det accelererede behandlingsforløb faldt liggetiden til fem dage i den første periode og fire dage i periode 2, hvor personalet have opnået mere erfaring med behandlingsprincipperne. Den mediane postoperative liggetid på landsplan er ca. otte dage [15], hvorfor en almen implementering af principperne for et accelereret operationsforløb vil have betydelige økonomiske implikationer på landsplan. Det er i denne sammenhæng væsentligt, at det accelererede operationsforløb ikke medførte en øget genindlæggelsesfrekvens, og at de få genindlæggelser ikke medførte forsinket diagnose og behandling sammenlignet med, hvad der er erfaringerne ved konventionelt behandlingsprogram.

Sammenfattende viser resultaterne, at introduktion af principperne for accelererede operationsforløb, som det anvendes ved den elektive colonkirurgi, med fordel kan introduceres hos patienter, som opereres for ovariecancer.

Charlotte Iben Marx, Gynækologisk Afdeling, Afsnit 4232, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: charlotte.marx@rh.hosp.dk

Antaget: 10. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;253:1921-8.
2. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;83:630-41.
3. Møller C, Kehlet H, Friland GS et al. Fast track hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol 2001;98:18-22.
4. Ottesen M, Sørensen M, Rasmussen Y et al. Fast track vaginal surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:138-46.
5. Ottesen M, Sørensen M, Kehlet H et al. Short convalescence after vaginal prolapse surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:359-66.
6. Marx C, Rasmussen T, Jakobsen DH et al. The effect of accelerated rehabilitation on the recovery after surgery for ovarian malignancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:488-92.
7. Basse L, Thorbøl JE, Løssl K et al. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004;47:271-8.
8. Basse L, Raskov H, Jakobsen DH et al. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;8:1-10.
9. Jakobsen DH, Sonne E, Basse L et al. Convalescence after colonic resection with a fast-track versus conventional care program. Scand J Surg 2004;93: 24-8.
10. Stephen AE, Berger DL. Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an accelerated clinical care pathway after elective colon resection. Surgery 2003;133:277-82.
11. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ et al. Fast track postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg 2001;88:1533-8.
12. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP et al. Results of a standardized technique and postoperative care plan for laparoscopic sigmoid colectomy: a 30-month experience. Dis Colon Rectum 2003;46:503-9.
13. Holte K, Sharroc k N, Kehlet H. Clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth 2002;89:622-32.
14. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 2002;359:1812-8.
15. Marx CI, Møller C, Bendixen A et al. Ovariecancer I Danmark. Ugeskr Læger 2006;168:1537-40.