Accelereret forløb: høj tilfredshed og fire dages indlæggelse ved hofte- og knæalloplastik på uselekterede patienter

Introduktion: Formålet med dette studie var at undersøge, om implementering af et udviklet, accelereret forløb med tilstræbt maksimal indlæggelsesvarighed på fem dage, Accelereret Nyt Optimeret, Rationaliseret Alloplastik Koncept - H:S Hvidovre Hospital (ANORAK-HH), kunne honoreres af uselekterede patienter, og at undersøge patienternes tilfredshed med delpunkter i dette forløb.

Materiale og metoder: I alt 307 konsekutive, uselekterede patienter opereredes med 329 hofte- og knæalloplastikker - heraf 243 primære unilaterale alloplastikker, som var undersøgelsens hovedmateriale. ANORAK-HH inkluderer et præoperativt tværfagligt patientseminar, motivation af patienten, specialekyndigt personale, uændrede udskrivelseskriterier og tilstræbt maksimal indlæggelsesvarighed på maksimalt fem dage. Der blev registreret 22 patientkarakteristika og 11 tilfredshedsparametre i/med forløbet. Genindlæggelser i løbet af tre måneder efter operation blev lige-ledes registreret.

Resultater: 95% af patienterne, som blev opereret med primær hofte- eller knæalloplastik, kunne udskrives senest på femte dagen med en gennemsnitlig indlæggelsesvarighed på 3,9 dage. Tilfredsheden androg mediant ti (af ti) med alle delelementer og en gennemsnitlig tilfredshed med det samlede forløb 9,4. Der var ikke flere genindlæggelser end ved længere forløb. Deltagelse i patientseminar mindskede ikke indlæggelsesvarigheden og øgede ikke tilfredsheden. Firs patienter var indlagt i maks. tre dage; disse patienter var karakteriseret ved operation først på ugen og ved manglende behov for blodtransfusion.

Konklusion: ANORAK-HH kan honoreres af 95% af uselekterede alloplastikpatienter med meget høj tilfredshed og uden flere genindlæggelser end ved konventionelle længere forløb.

Accelererede forløb anvendes for at give patienterne et fysiologisk baseret, optimeret forløb med mindre morbiditet, kortere postoperativ rekonvalescens og dermed færre sengedage [1].

Der foreligger kun få danske undersøgelser om accelererede forløb ved hofte- og knæalloplastikoperationer [2-5], og patienternes tilfredshed er derfor sparsomt belyst [4].

Mange publicerede, accelererede alloplastikforløb kræver resursetilførsel, nødvendiggør udskrivelse til rehabiliterings-afsnit eller fordrer behandling alene på selekterede patienter [2, 6, 7].

Formålet med denne undersøgelse var - baseret på egne tidligere erfaringer [4, 5] - at undersøge, om implementering af et accelereret forløb, Accelereret Nyt Optimeret Rationaliseret Alloplastik Koncept - H:S Hvidovre Hospital, ANORAK-HH, kunne honoreres af uselekterede patienter, og at undersøge patienternes tilfredshed med delpunkter i dette forløb.

Materiale og metoder

Der udvikledes et accelereret forløb, ANORAK-HH, efter at alle delelementer af alloplastik-patienters forløb fra henvisning til udskrivelse på Ortopædkirurgisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital var undersøgt og optimeret. ANORAK-HH's grundelementer fremgår af Figur 1 .

ANORAK-HH blev implementeret den 15. september 2003 og anvendes på uselekterede patienter, der opereres med hoftealloplastik (THA) og knæalloplastik (TKA).

På ni måneder blev 307 konsekutive, uselekterede patienter opereret med 329 alloplastikker. Fordeling på indgreb fremgår af Tabel 1 .

Der blev registreret 22 patientkarakteristika og 11 tilfredshedsparametre i en database for hver patient med henblik på kontinuerlig evaluering af forløbene (Figur 1).

Patienterne fik med indlæggelsesbrevet tilsendt et tilfredshedsundersøgelsesskema, som blev udfyldt under indlæggelsen og afleveret ved udskrivelsen - udfyldelse var frivillig. Tilfredshedsundersøgelsen omhandlede 11 delpunkter i forløbet, hvor patienten for hvert punkt angav sin tilfredshed med et tal mellem 0 (værst) og 10 (bedst) - samt havde mulighed for at anføre uddybende kommentarer.

Alle patienter blev først indlagt på operationsdagen, og indlæggelsesvarigheden taltes i hele dage frem til udskrivelse.

Genindlæggelser inden for tre måneder registreredes post-operativt.

Statistik

Patientkarakteristika og tilfredshed med delelementer blev lagt i SPSS (version 10.0), og der blev foretaget kontrol af alle indtastninger. Der anvendtes nonparametriske test til bivariat analyse; Mann-Whitney-test (sammenligning af ordinale va-riable mellem to uafhængige grupper); Kruskal-Wallis-test (sammenligning af flere grupper); Spearmans test (ved korrelationsanalyse) og χ2 (sammenligning af dikotome variable).

På signifikante parametre, fundet ved bivariat analyse af forskelle mellem indlæggelsesvarighed under eller lig tre dage versus over tre dage, anvendtes baglæns trinvis logistisk regression for at finde de parametre, der havde afgørende betydning for indlæggelsesvarigheden.

Alle test var tosidede med en signifikansgrænse ved p< 0,05.

Resultater

Indlæggelsesvarigheder og procentuel udskrivelse senest på femtedagen for de enkelte indgreb fremgår af Tabel 1. Der synes at være to forskellige grupper i materialet mht. median indlæggelsesvarighed: en gruppe bestående af unilateral allo-plastik (primære- og revisions-THA og -TKA), og en gruppe bestående af bilateral primær alloplastik.

Tilfredsheden med de enkelte delelementer i forløbet fordelt på indgreb fremgår af Tabel 2. Medianværdier for tilfredshed med alle delelementer andrager for alle indgreb ti.

Der er ingen forskel mellem gruppen af primær unilateral THA og TKA mht. indlæggelsesvarighed (p< 0,45) eller samlet tilfredshed (p< 0,59), hvorfor grupperne er slået sammen, og nedenstående beregninger koncentrerer sig om denne gruppe patienter (n=243), som ANORAK-HH primært er designet til.

Primær unilateral alloplastik og indlæggelsesvarighed

95% af gru ppens patienter kunne udskrives efter maks. fem dages indlæggelse.

Af de 243 uselekterede patienter var kun 13 patienter indlagt i mere end fem dage, og 80 patienter var indlagt i maks. tre dage, hvorfor det er fundet særlig interessant at undersøge patientkarakteristika og tilfredshed associeret med kortere indlæggelsesvarighed.

Der var sammenhæng mellem indlæggelsesvarighed og alder, dvs. yngre alder var associeret med kortere indlæggelsesvarighed (p< 0,000), køn, dvs. mænd havde kortere indlæggelsesvarighed end kvinder (p< 0,03), præoperativ hæmoglobin, dvs. høj udgangshæmoglobin var associeret med kortere indlæggelsesvarighed (p< 0,05), blodtransfusion, dvs. manglende behov herfor var associeret med kortere indlæggelsesvarighed (p< 0,001), operationsdag, dvs. patienter opereret først på ugen (mandag og tirsdag) havde kortere indlæggel-sesvarighed end patienter opereret sidst på ugen (torsdag og fredag) (p< 0,004), og civilstatus, dvs. samboende havde kortere indlæggelsesvarighed end aleneboende (p< 0,01).

Der fandtes ingen forskel i indlæggelsesvarighed mellem de patienter, der havde deltaget i patientseminar (208 patienter), og de der ikke havde (35 patienter - pga. fremskyndet operationsdato) (p< 0,16).

Der var ingen forskel på patienter, der blev opereret tidligt eller sent på dagen, og der var heller ingen operatørafhængig forskel.

Ved logistisk regression fandtes kun ugedag for operation (p< 0,005) og ingen blodtransfusion (p< 0,000) at være associeret med indlæggelsesvarighed maks. tre dage. Patienter, som var opereret i starten af ugen, og som ikke modtog blodtransfusion havde en gennemsnitlig indlæggelsesvarighed på 3,6 dage. Derimod havde de patienter, som var opereret sidst på ugen, og som modtog blodtransfusion en indlæggelsesvarighed på 4,2 dage.

Primær unilateral alloplastik og tilfredshed

Af de 243 patienter, som var opereret med primær unilateral alloplastik, havde 180 udfyldt og afleveret tilfredshedsundersøgelsesskemaet. De resterende 63 patienter havde ikke afleveret tilfredshedsundersøgelsesskemaet ved udskrivelsen pga. egen eller personalets forglemmelse. Ingen patienter ytrede ønske om ikke at udfylde tilfredshedsundersøgelsesskemaet. Patienter, som ikke afleverede tilfredshedsundersøgelsesskemaet, afveg ikke mht. indlæggelsesvarighed (p< 0,14) fra de patienter, som afleverede tilfredshedsundersøgelsesskemaet.

Der var en sammenhæng mellem indlæggelsesvarighed og delpunkter med tilfredshed, dvs. jo kortere indlæggelses-varighed, jo større tilfredshed med information (p< 0,003), smertebehandling (p< 0,002), indlæggelsesvarighed (p< 0,000) og samlet forløb (p< 0,007).

Der var en sammenhæng mellem operationsdag og tilfredshed med stuegang og samlet forløb, dvs. patienter, som var opereret først på ugen (mandag og tirsdag) var mere tilfredse med disse to parametre, end patienter, som var opereret sidst på ugen (torsdag og fredag) (p< 0,03).

Der var størst tilfredshed med stuegang hos de patienter, hvor den daglige stuegang blev varetaget af operatøren (p< 0,04).

Der var ingen sammenhæng mellem alder, køn, deltagelse i patientseminar, nummer på operationsdagen eller mobilisering på operationsdag og tilfredshed på nogen af de 11 delpunkter.

Genindlæggelser og ANORAK-HH

20 patienter blev genindlagt i løbet af tre måneder efter operation i ANORAK-HH-forløb (Tabel 3 ). En patient opereret med primær, unilateral THA blev genindlagt til smertebehandling og en patient opereret med primær unilateral TKA blev genindlagt til mobilisering, omend patienten var fuldstændig selvhjulpen og velmobiliseret. De øvrige genindlæggelser skønnes uden relation til det accelererede forløb.

Diskussion

Efter implementering af ANORAK-HH er indlæggelsesvarigheden for uselekterede, primære unilaterale alloplastikker reduceret til knap fire dage, hvilket er den korteste indlæggelsesvarighed, der er rapporteret om i forbindelse med accelererede forløb for både THA og TKA [8-10]. 95% af patienterne opfyldte udskrivelseskriterierne og kunne udskrives senest efter den på forhånd tilstræbte indlæggelsesvarighed på fem dage, hvilket anses for at være yderst tilfredsstillende, men er i modsætning til andres erfaringer med konventionelle forløb med samme udskrivelseskriterier som i dette studie, idet kun 9% af patienterne i henhold til andres erfaringer kunne ud-skrives senest på femte dagen [11]. Den eneste forskel fra egne tidligere undersøgelser i 2002 - hvor 75% af uselekterede hofte- og knæalloplastik patienter opfyldte de uændrede udskrivelseskriterier på den tilstræbte ottende dag [4, 5] - er ændring af tilstræbt maksimal indlæggelsesvarighed, ændring af indlæggelsesdag (tidligere dagen før, nu på operationsdagen) og etablering af tværfagligt patientseminar. Således tilskrives den lave indlæggelsesvarighed for majoriteten af patienterne i dette studie et eller flere af disse forhold.

Der er imidlertid ingen sammenhæng mellem indlæggelsesvarighed - eller tilfredshed - og deltagelse i patientseminar eller ej, hvilket er i overensstemmelse med konklusionen i et Cochrane-review, hvor der ikke fandtes overbevisende dokumentation for nogen effekt af præoperativ patientundervisning på indlæggelsesvarigheden [12]. Der fandtes imidlertid sammenhæng mellem kort indlæggelsesvarighed og høj tilfredshed med information, hvorfor det konkluderes, at det måske ikke er patientseminaret per se, der har betydning, men summen af information - herunder i særdeleshed om forløbenes indhold og tilstræbte varighed og motivering af patienten som aktiv medspiller, der medfører opfyldelse af udskrivelseskriterierne hurtigere end ved konventionelle forløb.

I accelererede forløb, som oftest er »skræddersyede« til specifikke patientgrupper eller lokaliteter, anvendes ofte benchmarking (dvs. specifikke delmål), som patienten skal opfylde på givne tidspunkter i forløbet - finalt førende til udskrivelse - og patienterne er således ikke på forhånd informeret om en fast tilstræbt indlæggelsesvarighed [2, 8, 13]. ANORAK-HH indeholder ingen former for sådanne benchmarking (ud over udskrivelseskriterierne og fastlagt tilstræbt indlæggelsesvarighed) og muliggør således individualisering, idet der kun skal opfyldes udskrivelseskriterier på et fastsat tidspunkt og ikke delmål undervejs. Artiklens forfattere er af den opfattelse, at sådanne delmål ikke er nødvendige for at opnå hurtig udskrivelse i et accelereret forløb og måske endda kan udgøre en demotiverende faktor for de patienter, som ikke kan opfylde disse mål til den fastsatte tid. Det kan derfor konkluderes, at hurtig udskrivelse - ud over reduktion af det kirurgiske stress-respons [1] - er betinget af at motivere patienten hertil via et højt informationsniveau inkluderende tilstræbt indlæggelsesvarighed, og resultaterne baseret på denne udformning af et accelereret forløb synes at bekræfte dette.

Tilfredsheden med alle delpunkter var meget høj (median 10) og udgjorde gennemsnitligt 9,4 af ti mu lige for det samlede forløb for de unilaterale, primære alloplastikker. Dette anses for yderst tilfredsstillende og burde være en af hovedparametrene for ethvert forløb, idet patienttilfredshedsundersøgelsen udgør en brugerbaseret kvalitetsvurdering. Der fandtes, at kort indlæggelsesvarighed var associeret med højere tilfredshed på flere delpunkter og med det samlede forløb, hvilket er i overensstemmelse med, at tilfredsheden med det samlede forløb ikke er mindsket i forhold til en tidligere foretaget undersøgelse, hvor indlæggelsesvarigheden androg otte dage, samt andres erfaringer med patienttilfredshed ved reduceret indlæggelsesvarighed [4, 10].

Der var kun to genindlæggelser, der - måske - kunne relateres til det accelererede forløb, hvilket skal sammenholdes med, at patienterne var uselekterede, og alle blev udskrevet til eget hjem i modsætning til i andre studier, hvor en betydelig del af patienterne overflyttedes til rehabilitering [7, 9, 10, 13-15].

Antallet af genindlæggelser inden for tre måneder var lavere end eller sammenlignelige med andre opgørelser - både på konventionelle forløb og accelererede ditto [2, 4, 7, 14-16]. Der er således intet, der tyder på, at en indlæggelses-varighed på maks. fem dage medfører flere komplikationer eller genindlæggelser end længere forløb, og en øget risiko for hofteluksation ved kortere indlæggelse kan således ikke bekræftes [17].

Set fra både et patientsynspunkt - og et logistisk, økonomisk synspunkt bør der tilstræbes en så høj patienttilfredshed som muligt kombineret med den kortest nødvendige indlæggelsesvarighed. Baseret på denne undersøgelse af ANORAK-HH-forløb bør alloplastikpatienter opereres først på ugen, hvilket forventes at resultere i kortere indlæggelsesvarighed og større tilfredshed; udgangshæmoglobinniveauet bør være normalt; blødningsreducerende tiltag bør iværksættes præ-, per- og postoperativt med henblik på at undgå blodtransfusion; patienten bør opnå et højt informationsniveau; patienten bør være tilfredsstillende smertedækket; stuegang bør varetages af operatøren, og såfremt der tilstræbes etablering af femdøgns-afsnit, bør de ældste patienter opereres tidligst på ugen.

Deltagelse i patientseminar var ikke associeret med kortere indlæggelsesvarighed eller højere tilfredshed i denne under-søgelse, men på baggrund af patienternes yderst positive tilkendegivelser herom, vil man fremover søge at optimere patientseminaret under pågående evaluering.

Henrik Husted, Ortopædkirurgisk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: henrikhusted@dadlnet.dk

Antaget: 17. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet