Accelereret operationsforløb efter hoftefraktur

Introduktion: Multimodal intervention til at dæmpe de uhensigtsmæssige virkninger af det kirurgiske stress-respons kan reducere komplikationer og reducere behovet for hospitalisering efter abdominal kirurgi og hoftealloplastik. Formålet med undersøgelsen var at undersøge gennemførligheden og resultatet af et accelereret operationsforløb ved hoftefraktur.

Materiale og metoder: I en åben, tværfaglig interventionsundersøgelse blev der inkluderet 200 konsekutive patienter med hoftenær fraktur, der tillod fuld postoperativ mobilisering. Et perioperativt behandlingsprogram med fokus på optimeret anæstesi- og analgesiteknik, kontinuerlig epidural smertebehandling, iltterapi, restriktiv væske- og transfusionsbehandling, tidlig oral ernæring og intensiv mobilisering (n = 100) blev sammenlignet med et konventionelt behandlingsprogram umiddelbart før intervention (n = 100). Medianalder var 82 (56-96) år i kontrolgruppen og 82 (63-101) år i interventionsgruppen.

Resultater: Det mediane postoperative hospitaliseringsbehov blev reduceret fra 21 (1-161, middel 32) til 11 (1-100, middel 17) dage, og det samlede forbrug af sengedage blev reduceret fra 3.211 til 1.667. Herudover var der færre komplikationer ved det accelererede operationsforløb, mens behovet for hjemmehjælp var uændret.

Diskussion: Undersøgelsen viser, at en optimering af det perioperative pleje- og behandlingsprogram reducerer hospitaliseringsbehovet efter hoftefraktur med mulighed for reduceret morbiditet og rekonvalescens.

Hoftefraktur er en af de mest ressourcekrævende ortopædiske sygdomsgrupper med ca. 10.000 tilfælde per år, der tegner sig for cirka 4 % af sengedagsforbruget i sygehusvæsenet med en hospitaliseringstid på ca. fire uger (1-2). Årsagen til det store ressourceforbrug er blandt andet, at det drejer sig om højrisikopatienter med mange præoperative komplicerende lidelser, herunder dårlig muskelfunktion, malnutrition samt psykiske, kardiovaskulære og pulmonale lidelser. Flere undersøgelser viser, at intensiverede rehabiliteringsprogrammer uden at øge morbiditeten reducerer indlæggelsestiden efter hofte- og knæalloplastik (3). Ifølge klaringsrapporten om behandling af hoftefraktur (2) er der et behov for at styrke den videnskabelige evidens inden for en række områder af behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftefraktur. I rapporten er der opstillet en række anbefalinger, som er en del af denne undersøgelse.

De senere års forskning inden for den kirurgiske patofysiologi og analyse af, hvilke faktorer der kan medvirke til øget operationsrisiko og hospitaliseringsbehov, har klargjort, at betydelige forbedringer af det samlede kirurgiske behandlingsresultat kan opnås med multifaktoriel intervention i et tværfagligt behandlingsteam (4-5). Revision af perioperative behandlingsprogrammer, der inkluderer optimeret anæstesi- og analgesiteknik, kontinuerlig epidural smertebehandling, iltterapi, restriktiv volumen- og transfusionsbehandling, oral ernæring og tidlig intensiv mobilisering, er væsentlig for forbedring af operationsforløbet (3, 6). Der har været tiltag til optimering af det perioperative forløb efter hoftefraktur (7-12), uden at disse bestræbelser har haft gennemslagskraft i den almindelige behandling i Danmark, ligesom der intetsteds er taget højde for alle førnævnte faktorer, der har væsentlig betydning for at mindske komplikationsrisikoen og rekonvalescensperioden (2, 6).

I denne undersøgelse redegøres der for erfaringerne og resultaterne af en introduktion af et accelereret operationsforløb ved hoftenær fraktur, med registrering af 100 konsekutive patientforløb før samt 100 konsekutive patientforløb efter introduktion af det reviderede, optimerede behandlingsregimen.

Materiale og metoder

I et åbent studie blev der retrospektivt inkluderet 100 patienter før og prospektivt inkluderet 100 patienter efter interventionsstart den 6. juni 2000. Inklusionskriterierne var osteosyntese eller hemialloplastik af medial collum femoris-fraktur, Garden type 1-4, osteosyntese af pertrokantær femurfraktur, Evans type 1-5, eller osteosyntese af subtrokantær fraktur, som tillod fuld vægtbelastning postoperativt. Alle patienter, der i kontrolperioden blev indlagt med hoftenær brud, blev så vidt muligt dagen efter indlæggelsen operativt behandlet i spinalanæstesi og modtog afdelingens sædvanlige pleje- og genoptræningsprogram. Alle patienter, der i interventionsperioden blev indlagt med hoftenær brud, modtog et accelereret behandlingsprogram (Fig. 1 og Fig. 2 ). Plejehjemspatienter fik den samme behandling, og blev tilbageflyttet umiddelbart postoperativt, både i kontrol- og interventionsgruppen. Eksklusionskriterier var osteosyntese, der ikke tålte fuld vægtbelastning, vanlige kontraindikationer for anlæggelse af epiduralkateter (hæmoragisk diatese, infektion på punkturstedet etc.), eller kendt overfølsomhed over for ikkesteroid antiinflammatoriske medikamina eller lokalanæstesi.

Interventionsdelen med fastlæggelse af det accelererede regimen blev iværksat efter en række tværfaglige møder med kirurger, anæstesiolog, fysioterapeuter og sygeplejersker. Pleje- og behandlingsregimet blev justeret efter de seneste videnskabelige data inden for anæstesiteknik, smertebehandling, transfusionsstrategi, væskebehandling, ernæring, drænanvendelse og mobilisering (3-6) (Fig. 1 og Fig. 2).

I kontrolgruppen blev 103 konsekutive patienter registreret i perioden fra den 31. januar 2000 til den 30. maj 2000. I alt tre patienter, der ikke måtte støtte postoperativt, blev ekskluderet. Der indgik 75 kvinder og 25 mænd med en medianalder på 82 (56-96) år. I interventionsgruppen blev 104 konsekutive patienter registreret i perioden fra den 6. juni 2000 til den 3. oktober 2000. I alt fire patienter blev ekskluderet, to patienter hos hvem anlæggelse af epiduralkateter ikke var mulig (antikoagulationsbehandling og tidligere rygkirurgi), og to patienter der ikke måtte støtte postoperativt. Alle fire ekskluderede patienter i interventionsperioden modtog i øvrigt den samme behandling. Der indgik 79 kvinder og 21 mænd med en medianalder på 82 (63-101) år. Der var ingen signifikant forskel i patientkarakteristika mellem kontrolgruppen og interventionsgruppen (Tabel 1 ).

Der blev ikke tilført ekstra pleje- eller fysioterapeutressourcer til afdelingen, ud over en projektsygeplejerske og en projektfysioterapeut til udvikling og implementering af det accelererede forløb samt indsamling af data.

Det accelererede forløb blev, ud over sædvanlig information, meddelt patienten præoperativt. Udskrivelse var planlagt til otte døgn postoperativt, idet der blev informeret om kortere eller længere indlæggelsestid, hvis der var behov herfor.

Præoperativt blev der registreret komplicerende sygdomme, funktionstilstand og aktiviteter, erhverv, mobilisationsgrad eller -hæmning samt behov for sociale ydelser og brug af hjælpemidler. Den postoperative ernæring, plejeplan og fysioterapi (Fig. 2) var skematiseret. Udskrivelsen forudsatte opnåelse af de aktivitetsmål, der er anført i Fig. 2.

Postoperativt blev smerte registreret dagligt i hvile, ved forflytning og gang, antal timer mobiliseret og med hvilket hjælpemiddel samt patientens selvstændige aktivitet. Katz-indeks (2, 13) blev vurderet dagligt. Indekset er udviklet til at måle sværhedsgraden af kronisk sygdom hos ældre samt til evaluering af effektiviteten af behandling og genoptræning. Indekset omfatter seks aktiviteter, som er ordnet efter deres indbyrdes kumulative og hierarkiske sammenhæng. De seks aktiviteter er personlig hygiejne og badning, påklædning, toiletbesøg, forflytning, kontrol over blære- og tarmfunktion, samt evnen til at spise og drikke. Patientens og plejepersonalets vurdering af, hvorfor patienten eventuelt ikke kunne udskrives, blev registreret dagligt. Postoperativ hospitalisering og komplikationer blev registreret. Efter udskrivelse blev der en og fire måneder efter indlæggelsesdagen registreret Katz-score, social funktion, gangfunktion, smerte samt eventuel genindlæggelse og årsag.

Statistiske vurderinger blev foretaget med Mann Whitneys test og χ2 -test. Undersøgelsen var godkendt af De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Resultater

Det samlede forbrug af sengedage blev halveret, og den mediane indlæggelsestid blev reduceret fra 21 til 11 dage (Tabel 2 ). Antal timer fra indlæggelse til operation var 27 (4-117) timer i kontrolgruppen og 22 (0-127) timer i interventionsgruppen (p < 0,01). Epiduralkateter blev anlagt mediant fire (0 -16) timer efter ankomst. Alle 100 epiduralkatetre fungerede i 72 timer bortset fra et, som gled ud efter 48 timer. Hos en patient var der forbigående føleforstyrrelser. Præoperativt fik alle anlagt kateter à demeure (KAD), som blev fjernet den tredje dag samtidig med fjernelse af epiduralkateteret. Initialt var det planlagt at seponere KAD dagen efter operation, men pga. vandladningsproblemer hos de første patienter i projektet blev kateteret efterfølgende seponeret samtidig med epiduralkateteret. I tre tilfælde blev blodtryksfald tilskrevet epidural smertebehandling. Dette viste sig at skyldes volumentab, idet alle tre patienter rettede sig efter volumenekspansion og efterfølgende fortsatte den epidurale smertebehandling.

I kontrolgruppen var 18 patienter fra plejehjem eller anden hospitalsafdeling, 13 døde under indlæggelsen på ortopædkirurgisk afdeling, 43 havde et medicinsk kompliceret forløb, og 26 havde et ukompliceret forløb. I interventionsgruppen var 24 patienter fra plejehjem eller anden hospitalsafdeling, 16 døde under indlæggelsen, 33 havde et medicinsk kompliceret forløb, og 27 havde et ukompliceret forløb. Patienter, der kom fra plejehjem eller anden hospitalsafdeling, blev umiddelbart efter den operative behandling tilbageflyttet i både kontrol- og interventionsgruppen. Cirka 25 % af patienterne i både kontrol- og interventionsgruppen havde et ukompliceret forløb og blev udskrevet til eget hjem.

Patienterne i interventionsgruppen var mobiliseret to, fire, otte og ti timer (median) på henholdsvis den første, anden, tredje og ottende dag. Katz-indeks i interventionsgruppen blev reduceret fra afhængig af hjælp i alle seks funktioner den første postoperative dag til uafhængig af hjælp i alle funktioner undtagen en den ottende dag.

I interventionsgruppen var forbruget af blodtransfusion og NaCl væsentligt mindre end i kontrolgruppen (Tabel 1). Der var signifikant færre komplikationer og genindlæggelser i interventionsgruppen (Tabel 2). Blandt de patienter, der blev indlagt fra og udskrevet til eget hjem, var der et mindre behov for hjemmehjælp; dette var ikke signifikant.

Diskussion

Denne undersøgelse viser, at et multidisciplinært og accelereret behandlingsprogram kan reducere indlæggelsestiden ved hoftenær fraktur uden at øge morbiditet og komplikationer. Der var imidlertid i indkøringsperioden flere besværligheder ved regimet. Trods hensigten om at operere inden for det første døgn efter planen, lykkedes dette ikke i fuld grad, idet kun ca. halvdelen af patienterne var opereret inden for dette tidsrum. Målet at nå ti timers mobilisering den fjerde dag var først opfyldt for halvdelen af patienterne den ottende dag. Herudover var der praktiske problemer med at gennemføre plejeplanen pga. undernormering, sommerferie samt indlæring af regimet. Det er imidlertid vores indtryk, at planen ikke er urealistisk som mål, om end et sådant rehabiliteringsprogram naturligvis ikke kan opfyldes af alle patienter.

I dette accelererede forløb ved hoftenær fraktur indgik der flere forskellige interventioner. Der blev anvendt epidural smertebehandling, restriktiv transfusions- og volumenbehandling, tidlig mobilisering samt tidlig peroral ernæring. Det er således ikke muligt i denne undersøgelse at evaluere de enkelte komponenter hver for sig. En Cochrane-analyse af mobilisation efter hoftenær fraktur (10), hvori der indgik fire videnskabelige arbejder, kunne ikke vise en effekt af intensiv mobilisering per se. En anden undersøgelse af multidisciplinære behandlingsprogrammer (9), hvori der indgik otte videnskabelige arbejder, konkluderer, at der ikke var evidens for effekt af et multidisciplinært behandlingsprogram, men at der var en tendens til bedring i alle effektmål. Kun én af disse undersøgelser inkluderede et accelereret forløb med tidlig mobilisering. Tilsvarende er evidensen svag for, at tidlig oral ernæring med proteintilskud per se har en effekt (11). Der er dog ingen tvivl om, at intraoperativ regionalanæstesi reducerer morbiditet og mortalitet (3-6, 12, 14), mens betydningen af den postoperative epidurale smertebehandling er uafklaret. Det er imidlertid vores klare indtryk, at denne behandling medførte betydelig bedre analgesi, hvilket muliggjorde den påviste tidligere mobilisation. Der foreligger imidlertid ingen undersøgelser med en samlet rehabiliteringsindsats som den, der er anvendt i denne undersøgelse med tidlig operation, intra- og postoperativ epidural smertebehandling, restriktiv transfusion og volumenbehandling, protein- og ilttilskud samt minimal brug af dræn og restriktioner.

De yderst positive præliminære erfaringer fra vores undersøgelse stimulerer til at arbejde videre med det multimodale rehabiliteringsprogram hos denne højrisikopatientpopulation. I et sådant evalueringsarbejde bør der indgå en kvantificering af eventuelt ændret sygepleje- eller fysioterapeutbehov. Der er en tydelig tendens til at kombinationen af de forskellige interventioner, der indgik i denne undersøgelse, har forbedret behandlingen af patienter med hoftenær fraktur. Fremtidige undersøgelser bør fokusere på effektivitet og omkostninger af det multidisciplinære rehabiliteringsprogram mere end at forsøge på at evaluere de enkelte komponenter, som alle hver fo r sig hviler på et rationelt videnskabeligt grundlag uden betydende omkostninger eller bivirkninger.

Sten Rasmussen, ortopædkirurgisk afdeling, Vejle Sygehus, DK-7300 Vejle. E-mail: sten.rasmussen@dadlnet.dk

Antaget den 27. juni 2002.
H:S Hvidovre Hospital, ortopædkirurgisk afdeling, anæstesiologisk afdeling og kirurgisk gastroenterologisk afdeling.

Studiet er udført med støtte fra IMK-fonden, Købmand Sven Hansen og hustru Ina Hansens fond, Astra Pain Control, Södertälje, Sverige, Danish Research Council (9902757) og H:S Hvidovre Hospital.

*) Hvidovre Hoftefrakturgruppe: Sten Rasmussen, Billy B. Kristensen, Henrik Kehlet, sygeplejerske Susanne Foldager, fysioterapeut Lis Myhrmann, Michael Krasheninnikoff, Jes Bruun Lauritzen, Mads Werner, sygeplejerske Lissi Gaarn-Larsen, fysioterapeut Morten Tange, sygeplejerske Dorthe Bidsted, sygeplejerske Kisten Svendsen og sygeplejerske Ellen Nielsen.