Accidentel intraarteriel injektion af propofol

I forbindelse med anæstesi er komplikationer til accidentel intraarteriel injektion (AIAI) af thiopental velbeskrevne og alment kendte. Alvorligst er lokal isk-æmi og vævsnekrose. Derimod har vi kun sparsom viden om komplikationerne ved AIAI af propofol, som er det i dag formentlig hyppigst anvendte anæstetikum til intravenøs brug. Vi beretter her om AIAI af propofol hos en 37-årig kvinde.

Sygehistorie

En 37-årig, rask og normalvægtig kvinde blev klargjort til anæstesi til et elektivt gynækologisk indgreb. Der var planlagt indledning samt vedligeholdelse af anæstesien med intravenøs propofol og remifentanil. På grund af vanskeligt tilgængelige vener på håndryggene blev der anlagt en 20-gauge-kanyle i regio cubiti på højre arm. Der blev ikke observeret påfaldende tilbageløb af blod ved tilslutning af drop med 0,9% NaCl, som indløb upåfaldende. Rutinemæssigt blev der anvendt dropsæt med tilbageløbsventil. -Remifentanilinfusion blev påbegyndt med både forventet virkning og anslagstid. Efter indgift af 80 mg pro-pofol klagede patienten over smerter ved injektionsstedet. Disse smerter blev tolket som venøse injektionssmerter, og injektionen fortsatte, til der i alt var givet 160 mg propofol. Dette ligeledes med forventet effekt samt anslagstid. På dette tidspunkt blev det observeret, at NaCl-infusionen ikke løb, hvorfor dropflasken blev hævet yderligere. Der blev nu observeret pulssynkront indløb, hvilket gav mistanke om AIAI. Der blev observeret hyperæmi og ødem med hævelse til knap dobbelt størrelse omkring injektionsstedet samt af højre arm distalt for injektionen. Hånden forblev hyperæmisk i ca. 15 minutter, hvorefter såvel hævelse som hyperæmi forsvandt. Ved seponering af infusionssættet blev der observeret pulsation ud af kanylen. Infusionen blev afbrudt, og der blev anlagt en ny velfungerende kanyle på venstre håndryg, hvorefter operationen blev udført ukompliceret. Højre arm var i hele forløbet varm og et pulsoximeter fungerede med høje iltsaturationsværdier på alle fingre. Der var desuden tydelig puls i arteria radialis.

Karkirurg, Giftcentralen og producenten (Braun) blev kontaktet med henblik på interventionsforslag i form af eventuel fortynding, medicinindgift eller kirurgi, men fandt ingen indikation for yderligere tiltag.

Patienten blev observeret med pulsoximeter 24 timer postoperativt. I dette tidsrum var højre arm uden rødme, hævelse og med normal pulsoximetri, patienten havde ingen smerter, og der var ingen funktionelle deficit af højre hånd. Patienten blev udskrevet uden sequelae.

Diskussion

Der foreligger talrige rapporter, der beskriver komplikationer i form af vasospasme, destruktion af karvæggen samt trombotisk okklusion efter AIAI af thiopental [1]. Dog findes der kun sparsomme beskrivelser af AIAI af propofol [2-4]. De vigtigste symptomer, der er beskrevet, er intens smerte ved injektion, flygtig hypoperfusion efterfulgt af hyperæmi, som i enkelte tilfælde persisterer i flere døgn. I ingen tilfælde har dette medført alvorlige komplikationer, funktionelle begrænsninger eller blivende sequelae. I et in vitro-studie af injektion af propofol i en central arterie i et kaninøre fandt man efter injektion hverken vaskulære spasmer eller konstriktion, og endotelet forblev intakt [5]. Dog pointeredes det, at dette ikke udelukker muligheden for embolisering eller for, at fysisk interaktion med blodkomponenter kan påvirke perfu-sionen. Der er ingen erfaringer med effekt af en eventuel behandling efter AIAI af propofol.

Prædisponerende for AIAI er karanomalier, lavt blodtryk, svag arteriel pulsation, applikation af stram venøs stase før venøs punktur samt vanskelig venøs adgang grundet adipositas, stærk hudpigmentering eller inkooperabel patient [1].

Denne case bekræfter de få tidligere erfaringer om, at AIAI af propofol er særdeles ubehagelig for patienten, men også at det generelt ikke synes at føre til blivende funktionelle begrænsninger. Da sådanne imidlertid ikke helt kan udelukkes, er det i denne sammenhæng vigtigt at forebygge eller opdage utilsigtet arteriel kanylering. For at mindske risikoen for fejlplacering af kanylen skal stasen applikeres, så der fortsat er følbare perifere pulse under dropanlæggelsen, og hvis der ikke er uhindret væskeindløb ved normal placering af dropflasken, skal en fejlplacering udelukkes. Endvidere mindskes risikoen for AIAI, hvis der bruges et infusionssæt uden ensretterventil. Ved påbegyndt injektion af propofol er voldsomme smerter et advarselstegn, og AIAI skal udelukkes.

Maj Kjærgaard , Porcelænshaven 4A 2.tv, 2000 Frederiksberg. E-mail: majkjaergaard@hotmail.com

Antaget: 27. September 2009

Først på nettet: 18. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen

En fuldstændig litteraturliste kan fåes ved henvendelse til forfatteren.