Addisons sygdom og infektion

Ugeskr Læger 2006;168(46):4012-4014

Addisons sygdom, primær binyrebarkinsufficiens, er en sjælden tilstand, der skyldes progredierende destruktion af binyrebarken [1]. Tidligere var tuberkulose en hyppig udløsende årsag og er det stadig i ikkeindustrialiserede lande. I vores del af verden skyldes sygdommen i 90-95% af tilfældene en autoimmun reaktion, ofte mod 21-hydroxylase [2]. Sjældne årsager er blødning eller metastaser. De vigtigste symptomer er træthed, anoreksi, kvalme, diare og hyperpigmentering samt hypotension og elektrolytderrangement [1]. Sygdommen kan også debutere med en tilstand, der ligner septisk shock [3].

Temporær binyrebarkinsufficiens ses ved en række stresstilstande, herunder hos 50% af patienter med septisk shock [4]. Hos disse patienter er det påvist, at substitutionsbehandling med steroid reducerer mortaliteten med ca. 20% [4].

Sygehistorie

En 28-årig, tidligere rask mand blev indlagt grundet højfebrilia, cerebral påvirkning og influenzalignende symptomer. Ved ankomsten var han vågen, men ikke orienteret i tid, sted og egne data. Han var ikke nakke-ryg-stiv. Blodtrykket var 115/60 mmHg, pulsen 107, temperaturen 39,7°C, og saturationen var på 100%. Der var normale fund ved objektiv undersøgelse. På mistanke om infektion i centralnervesystemet blev der foretaget lumbalpunktur og påbegyndt bredspektret meningitisbehandling.

Ved en computertomografi (CT) af cerebrum, lumbalpunktur og røntgen af thorax blev der ikke fundet noget abnormt. Paraklinisk var der normale leukocytter, C-reaktivt protein (CRP) var på 131 mg/l, der var normale kalium- og natriumværdier på 128 mM og let forhøjede levertal.

Patienten blev få timer senere overflyttet til intensivafsnittet pga. konfusion og hypotension. Paraklinisk var der metabolisk acidose med pH på 7,25 og lactat på 3,2 mmol/l samt dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Han blev intuberet, inotropi- og DIC-behandlet. En rutinesynactentest viste serumkortisol ≤10 nmol både før og efter stimulation (normal stigning > 500 nmol), hvilket blev tolket som led i sepsisudløst multiorgansvigt, og han blev behandlet med hydrocortison. Under den ti dage lange indlæggelse på intensivafsnittet blev han udredt for infektionsfocus. Det eneste fund var enkelte gramnegative bakterier i trakealsekretet.

Patienten blev udskrevet til opfølgning på daghospitalet, og behandlingen blev afsluttet herfra efter yderligere 14 dage. Der blev ordineret en kontrolsynactentest, som dog desværre aldrig blev udført. På dette tidspunkt var han i velbefindende, fraset træthed og let leverpåvirkning. Seks måneder senere blev han genindlagt grundet feber, kvalme, muskel- og halssmerter. I den mellemliggende tid havde han haft intermitterende feber, været træt og haft fornemmelsen af ikke at være kommet sig helt. Under indlæggelsen var der vedvarende tendens til hypotension, som blev rettet på volumenbehandling. Paraklinisk var der normale leukocytter, CRP på 219 mg/l, let forhøjede levertal, natriumniveau på 132 mM, normalt kaliumniveau og begyndende DIC.

Alle dyrkninger viste negative resultater. CT af halsen og abdomen viste intet abnormt. Patienten blev empirisk behandlet med trestofsantibiotika og udskrevet i klinisk og biokemisk bedring efter fire dage.

Fjorten dage senere blev patienten igen indlagt med samme symptomer. Blodprøver viste normale leukocytter, CRP på 129 mg/l, natriumniveau på 125 mM, kaliumniveau på 6,1 mM og let forhøjede levertal. Som eneste positive mikrobiologiske resultat blev der fundet Branhamellacatarrhalis i trakealsekretet. Der var normal ekkokardiografi og leukocytskintigrafi uden focus. Der blev behandlet med trestofantibiotika. Han blev udredt for immundefekt, som ikke kunne påvises. På grund af vedvarende hypotension, hyponatriæmi, nyopstået hyperkaliæmi og begyndende hyperpigmentering blev der først nu rejst mistanke om Addisons sygdom, hvilket blev bekræftet ved en synactentest hvor serumkortisol var henholdsvis 12 nmol og 13 nmol før og efter stimulation. Efterfølgende blev der påvist autoantistoffer.

Diskussion

Akut Addisons sygdom kan opstå som følge af fulminant meningokoksepsis (Waterhouse-Friderichens syndrom), ligesom akut fulminant Addisons sygdom er beskrevet som en sepsislignende tilstand [2].

Den beskrevne patient synes ikke at have haft disse tilstande, da han efter første sygdomsepisode, fraset træthed og enkelte febrile perioder, var klinisk rask gennem seks måneder uden behandling. Synactentesten blev i første omgang ikke gentaget, da han rettede sig klinisk og paraklinisk efter første indlæggelse, og da der på dette tidspunkt ikke var rejst mistanke om binyrebarkinsufficiens. Udskrivelsesdiagnosen var: Sepsis med ukendt focus. Hyponatriæmien blev tolket som led i patientens sepsislignende tilstand. Han viste sig efterfølgende at have kronisk Addisons sygdom. Sygehistorien rejser flere spørgsmål: Denne patient var indlagt tre gange grundet sygdom, der blev tolket som infektioner/sepsis og også opfyldte alle kriterier for sepsis/septisk shock. Dog var det ikke muligt at påvise en mikrobiologisk ætiologi, der kunne forklare det komplicerede forløb. Selv om det er forventeligt, at patienter med Addisons sygdom får flere og mere komplicerede infektioner, er det ikke beskrevet i litteraturen. Påfaldende svære infektionsforløb, der ikke har nogen mikrobiologisk ætiologi og ikke bedres på konventionel behandling, bør mistænkes for at være Addisons sygdom.

Som tidligere anført har ca. 50% af patienterne med sepsis en delvist supprimeret binyrefunktion. Et yderligere spørgsmål er derfor, hvor mange af disse patienter der sidenhen får kronisk binyrebarkinsufficiens. Dette er ikke belyst i litteraturen. Retningslinjer for efterkontrol af disse patienter ville være ønskelige.

Synactentesten, der blev udført under den første indlæggelse, viste meget lave værdier og burde have været gentaget og været konfereret med en endokrinolog. Kontrol af synactentesten ved den første udskrivelse kunne have fremskyndet diagnosen fem måneder.

Addisons sygdom er en sjælden diagnose, der ofte overses. Sygdommen er fortsat en mester i forklædning og uspecifik præsentation. Sygehistorien er et memento om at huske på diagnosen ved atypiske infektionsforløb, svær træthed og ukarakteristisk almen sygdomsfølelse [5].

Sarah Dalskov , Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.
E-mail: sarahdalskov@msn.com

Antaget: 18. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet