Adhærencer efter laparoskopisk ventralherniotomi

Ventralhernier defineres som en protrusion af indre organer gennem en defekt i bugvæggen. Ætiologiske faktorer er gentagen brug af samme incision, postoperativ infektion, akut operation mm. I Danmark foretages der årligt ca. 50.000 åbne operationer i bughulen. Heraf vil 2-26% af patienterne efterfølgende få incisionelt hernie [1]. Der er således talmæssigt, socialt og socioøkonomisk tale om en væsentlig komplikation.

Tidligere var åben primær sutur af defekten den anvendte operationsmetode. Grundet recidivrater på op til 50%, introducerede man kunststofnet (mesh ) til forstærkning af bugvægsdefekten, hvilket sænkede recidivraten til ca. 20%. Med introduktionen af laparoskopisk behandling er recidivraten faldet yderligere til 3-10% [2]. Laparoskopisk ventralherniotomi (LVH) adskiller sig fra de fleste åbne operationsmetoder ved, at mesh 'en placeres intraperitonealt. Denne placering af fremmedlegemer (mesh , sutur/forankringssøm) øger principielt risikoen for adhærencedannelse. De langsigtede konsekvenser heraf er fortsat uvisse, men vil kunne resultere i en ny og voksende patientgruppe med adhærencerelaterede komplikationer. I det følgende beskrives fire tilfælde med adhærencer efter LVH, hvor der er anvendt Intramesh W3 (Cousin Biotech, Frankrig) og Protack (Tyco Healthcare, USA).

Sygehistorier

I. En 62-årig kvinde, som 12 år forinden gennemgik en abdominaloperation, blev primært laparoskopisk opereret for incisionelt hernie. Ved den primære operation var der ingen adhærencer. Tre måneder postoperativt faldt patienten. En klinisk undersøgelse gav mistanke om recidiv, og på baggrund heraf blev der foretaget en computertomografi (CT). Denne verificerede mistanken. Patienten blev reopereret fem måneder senere, hvor man fandt, at mesh 'en var delvist løsnet, mens der intraabdominalt var enkelte adhærencer i form af fibrintråde op mod mesh 'ens perforationer og egentlige peritoneale adhærencer mod forankringssømmene. Adhærencerne kunne uden besvær løsnes. Mesh' en blev fjernet og en ny blev fastgjort med tilfredsstillende resultat. Patienten fortsatte i kontrol og havde ingen tegn på recidiv.

II. En 54-årig kvinde, der syv måneder forinden operativt havde fået fjernet en pancreascyste og samtidig var blevet splenektomeret, blev primært laparoskopisk opereret for incisionelt hernie. Patienten fik postoperativt et stort serom, som dræneredes gentagne gange. Ved klinisk undersøgelse tre måneder efter den primære hernieoperation var der mistanke om recidiv, hvorfor en CT blev gennemført. Denne verificerede mistanken om recidiv, og patienten blev reopereret. Ved reoperationen seks måneder efter den primære LVH blev der fundet serom, men ingen tegn på recidiv. Man fandt enkelte fibrintråde mod mesh 'en og peritoneale adhærencer mod forankringssømmene, disse kunne uden besvær løsnes. Kontrol af patienten blev afsluttet efter to år uden tegn på recidiv.

III. En 70-årig kvinde, der fem år forinden gennemgik en abdominaloperation, blev primært laparoskopisk mesh -opereret for umbilikalt hernie. Patienten blev reopereret 14 måneder efter på grund af et nyopstået incisionelt hernie proksimalt for den indsatte mesh . Ved operationen var der talrige oment- og tarmadhærencer mod såvel mesh 'en som forankringssømmene. Adhærencerne kunne kun med noget besvær løsnes. Der blev indsat en ny mesh . Ved en klinisk kontrol to år senere var der ingen tegn på recidiv.

IV. En 46-årig kvinde, der fire år forinden gennemgik en stor abdominaloperation pga. traumatisk perforation af tarmen og større blodkar, fik to år postoperativt et incisionelt hernie. Hun blev primært opereret med åben mesh -plastik (sublay- teknik), men blev henvist på ny på grund af recidiv. Ved LVH fandt man udtalte adhærencer mod forreste bugvæg. Disse blev nedbrudt, og der blev isat en mesh . Ved den afsluttende ambulante kontrol fandt man et nyt incisionelt hernie proksimalt for den indsatte mesh . Under reoperationen 23 måneder efter den primære LVH fandt man udtalte adhærencer mod den intraperitoneale mesh og forankringssømmene (Figur 1 ). Adhærencerne kunne kun med stort besvær løsnes. Patienten fik indsat en ekstra mesh , og fortsatte i kontrol uden tegn på recidiv.

Diskussion

På basis af de fire observationer konkluderes det, at både graden og udbredelsen af de intraabdominale adhærencer tiltager betydeligt over tid. I de her refererede sygehistorier var der ingen peroperative læsioner af tarm og kar eller postoperative infektioner. Undersøgelser viser dog, at der med tiltagende udbredelse og sværhedsgrad af intraabdominale adhærencer er en markant øget risiko for komplikationer [3]. Hertil kommer risikoen for langtidskomplikationer som enterokutane fistler, obstruktive tarmproblemer og kroniske smerter [4]. Resultaterne af studier tyder på, at det ikke kun er aktuelle mesh og forankringssøm, der resulterer i adhærencedannelse, idet alle i større eller mindre grad vil inducere adhærencer, når de placeres intraperitonealt. De undersøgelser, der ligger til grund for udvikling og dokumentation af nye mesh og fikseringsmetoder, er af logiske grunde baseret på dyreeksperimentelle forsøg, med 1-6 måneders observation efter forankring af meget små mesh 'er (4-20 cm2 ) [5], mens man klinisk anvender mesh 'er på 100-1.600 cm2 .

LVH er et effektivt og til dato vores bedste behandlingstilbud til patienter med ventralhernier. I de seneste par år er der alene i Danmark sket en tidobling af det antal patienter, der opereres laparoskopisk. LVH reducerer recidivraten og giver en højere komplians og lavere komplikationsrate end åben operation. De langsigtede komplikationer som følge af adhærencedannelser er dog fortsat uvisse. Udviklingen og afprøvningen af de nyere composite meshes og alternative fikseringsmetoder som eksempelvis fibrinklæbere vil derfor blive fulgt med stor interesse. I igangværende studier vil man søge at afdække disse forhold.

Summary

Adhesion after laparoscopic ventral hernia repair

Ugeskr Læger 2007;169(42):3588-3589

Four patients treated laparoscopically for ventra l hernia (LVH) using W3 mesh (Cousin Biotech, France) and Protack (Tyco Healthcare, USA) were reoperated laparoscopically after 5, 6, 14 and 23 months for recurrent hernia (two cases) and a new hernia proximal to the primary mesh (two cases). In all patients we found adhesions toward the mesh and fixation devices that increased in severity and extent with time, rendering dissection difficult and dangerous. These findings cause concern and suggest that current validation methods for materials used in LVH should be re-evaluated.

Nellie Bering Zinther, Lillenæs 81, DK-7000 Fredericia. E-mail: nellie@zinther.dk

Antaget: 18. september 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet