Ældre patienter bør tilbydes fysisk træning tidligt efter kirurgi

Antallet af kirurgiske indgreb hos personer over 65 år er steget betragteligt i de senere årtier, og større elektive indgreb som hjerte-, kar- og mave-tarm-kirurgi samt ortopædisk kirurgi udføres hos patienter over 75 år med gode resultater. Sammenlignet med yngre patienter har ældre dog oftere komplekse medicinske problemstillinger, gennemgår oftere akut kirurgi og har betydeligt større risiko for komplikationer, dekonditionering og død i relation til operative indgreb [1]. Desuden fører fysisk inaktivitet under hospitalsindlæggelse efter større operationer til en øget risiko for nedgang i muskelfunktion og funktionsevnetab især hos skrøbelige ældre [2]. Disse personer har typisk lav reservekapacitet og er derfor tættere på grænsen, hvor selvstændig livsførelse ikke er mulig. Samtidig er det dokumenteret, at ældre med lav fysisk kapacitet har større risiko for at dø efter større elektiv abdominalkirurgi end ældre med større fysisk kapacitet.

Da skeletmuskulatur samtidig er en vigtig kilde til aminosyrer i forbindelse med det katabole respons efter operative indgreb, udgør sarkopeni formentlig også en selvstændig risikofaktor. Prævalensen af sarkopeni er i flere studier påvist være på op til 50% for mænd og 70% for kvinder over 60 år, og hos disse ældre er sandsynlighed for selvrapporterede funktionsproblemer 2-3 gange større end hos ældre uden sarkopeni [3]. Endelig er nedgang i funktionsevne under hospitalisering forbundet med en markant forøget risiko for plejehjemsanbringelse og mortalitet [4], hvilket understreger vigtigheden af at modvirke muskeltab og dermed funktionstab under indlæggelse specielt hos ældre patienter (Figur 1).

KIRURGI – KATABOL TILSTAND OG BETYDNING
FOR MUSKELFUNKTION

Ved katabole tilstande er skeletmuskulaturen den største donor af aminosyrer, hvilket medfører et tab af muskelmasse, der ligger ud over, hvad der kan tilskrives den sygdomsrelaterede immobilitet [2]. Kirurgi resulterer desuden i generelt nedsat fysisk formåen og reduceret muskelkraft, og hertil skal lægges den lokale påvirkning fra eventuel spaltning eller overskæring af muskulatur ved selve indgrebet. At tidlig mobilisering ved accelererede patientforløb ikke alene kan forebygge tab af muskelmasse efter operative indgreb [2], understreger vigtigheden af at supplere med specifik træning, der vides at modvirke muskeltab [5].

EFFEKT AF FYSISK INAKTIVITET

Effekten af fysisk inaktivitet som følge af immobilisering, vægtløshed og sengeleje er ganske velundersøgt hos yngre personer, og resultaterne dokumenterer entydigt et større eller mindre tab af muskelmasse, afhængig af graden og varigheden af inaktiviteten [6]. Konsekvenserne af immobilisering og sengeleje hos ældre er derimod ikke særlig velundersøgt, og man har derfor tidligere primært ekstrapoleret data fra yngre personer til også at gælde for ældre. Inden for de seneste år er der dog fremkommet data, som tyder på, at ældres muskulatur reagerer anderledes end yngres på henholdsvis inaktivitet og genoptræning. Det første sengelejestudie med raske ældre
personer [7] viste et fald i underekstremiteternes
muskelmasse på 0,95 kg efter ti dage, hvilket var signifikant større end faldet i muskelmassen i et lignende studie med yngre personer. Samme gruppe har senere påvist, at syv dages sengeleje medførte et muskeltab på 0,8 kg alene i underekstremiteterne, hvilket indikerer, at det relativt største fald sker i løbet af den første uges sengeleje.

Disse fund understøttes af data fra vores egen gruppe, hvor blot fire dages immobilisering af den ene underekstremitet hos raske ældre førte til et fald i det gennemsnitlige muskelfiberareal i biopsier fra m. vastus lateralis på ca. 10% samt et fald i muskelstyrke på ca. 15% [8]. Der kan således være tale om ganske betydende fald i muskelmasse og muskelstyrke, selv efter relativt korte indlæggelser. En helt afgørende forskel på unge og ældre er evnen til at genvinde tabt muskelmasse, hvilken er påvist at være betydeligt nedsat i den ældre muskulatur [9]. Data tyder på, at nedsat anabol respons efter proteinindtag hos ældre sammenlignet med unge [10] samt nedsat evne til aktivering og proliferation af de myogene stamceller [9] kan betyde, at træningseffekten ved den samme træningsdosis er mindre hos ældre. Således sås ingen fremgang i muskelfiberarealerne hos de ældre personer, på trods af fire ugers intensiv genoptræning (styrketræning tre gange pr. uge), hvorimod de unge personer genvandt hele den tabte muskelmasse [9]. Dermed dog ikke sagt, at ældre er ude af stand til at opbygge muskelmassen, men blot, at de foreliggende data tyder på, at ældre personer har brug for et længere genoptræningsforløb end unge for at opnå samme resultater.

PERIOPERATIV TRÆNING – TIMING OG INTENSITET

På baggrund af ovenstående kan det synes fornuftigt at tilbyde præoperativ træning før elektive indgreb hos ældre patienter med lav fysisk kapacitet og at prioritere postoperativ træning til alle ældre med henblik på at modvirke tab af muskelmasse og muskelstyrke. Effekten af præoperativ træning hos ældre patienter er desværre ikke særlig velundersøgt, men der er dog evidens for, at træning kan reducere postoperative komplikationer og længden af hospitalsophold efter hjerte- og abdominalkirurgi [11]. Derudover viser data, at effekten af postoperativ træning afhænger af træningsintensiteten, dvs. at højere intensitet/belastning fører til større træningseffekt [12, 13]. Endelig viser studier af træning under sengeleje, at styrketræning kan modvirke tab af muskelmasse [14], og denne træningsform har desuden generelt en positiv effekt på funktionen hos både raske ældre og ældre med komorbiditet [15].

TRÆNING EFTER HOFTE- OG KNÆALLOPLASTIK

Patienter, der har fået foretaget hofte- og knæalloplastik, er nogle af de mest velundersøgte grupper, formentlig pga. antallet af patienter og det faktum,
at der primært er tale om elektive operationer, hvor der forud for det operative indgreb typisk har været tale om et smertebetinget og/eller inaktivitetsrelateret muskelstyrkedeficit.

Efter et vellykket operativt indgreb er der påvist et hurtigt fald i muskelstyrken i det opererede ben [16], og styrkedeficit persisterer selv 52 uger postoperativt [17]. Til trods for, at de foreliggende data tydeligt har vist, at specifik genoptræning har en positiv effekt på funktionsevnen [18-21], foreligger der endnu ingen specifikke anbefalinger for den postoperative træning efter hofte- og knæalloplastik. I et stort dansk multicenterstudie har man dog påvist,
at det er hensigtsmæssigt og sikkert at gennemføre tidlig mobilisering i accelererede patientforløb selv hos 80+-årige patienter med komorbiditet [22].
På grund af den hurtige nedgang i muskelmasse og -styrke i forbindelse med operation og immobilisering virker det oplagt at påbegynde genoptræningen så hurtigt som muligt efter det operative indgreb [5]. Der er således påvist positiv effekt på såvel muskelstyrke som -funktion, når styrketræningen blev påbegyndt på andendagen efter indsættelse af primær hoftealloplastik [20] og knæalloplastik [21], uden at der blev observeret komplikationer i relation til træningen. At styrketræning bør prioriteres højt i den postoperative træning efter hofte- og knæalloplastik, støttes yderligere af et nyt dansk studie, der viser, at underekstremitetsmuskelfunktion (muskelpower, dvs. kraft × hastighed) i det opererede ben er stærkt korreleret til funktionsevnen, der er af betydning for dagligdagsaktiviteter (ganghastighed: r = 0,82; evnen til at rejse sig fra en stol: r = 0,72) og selvrapporteret funktion [19].

TRÆNING EFTER HOFTEFRAKTUR

Træning af patienter med hoftefraktur er ofte udfordrende, da der er tale om akutkirurgi hos patienter, der ofte er præget af generel funktionsnedsættelse
såvel fysisk som kognitivt, og majoriteten af de foreliggende studier er relativt små og svært sammenlignelige.

På trods af dette konkluderede man i et Cochranereview fra 2011, at træningsstudier, hvor man kunne vise en positiv effekt på mobilitet efter hoftefraktur, var karakteriseret ved en høj træningsintensitet/-belastning [12]. Dette er i overensstemmelse med den foreliggende evidens inden for træning af såvel raske ældre, ældre med kroniske sygdomme [15], ældre med faldtendens som plejehjemsbeboere [23], hvor en kombination af progressiv styrketræning (moderat-høj belastning), balancetræning og funktionstræning anbefales. Data tyder også på, at den relative forbedring i fysisk funktion, som følge af intensiv træning under indlæggelse, er sammenlignelig hos patienter med normal kognition og patienter med kognitiv dysfunktion [24].

TRÆNING EFTER HJERTEKIRURGI

Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt anbefales det på baggrund af den eksisterende evidens, at træningen bør følge et specialiseret struktureret hjerterehabiliteringsprogram og påbegyndes hurtigst mulig postoperativt [13]. Træningsintensiteten bør være submaksimal (dvs. 40-80% af VO2-peak henholdsvis 40-80% af maksimal muskelstyrke) og
så høj som mulig under hensyntagen til både sårheling, thoraxinstabilitet, og hvor velkompenseret og stabil patienten er. Træning af overekstremiteterne og øvelser, der medfører kraftig blodtryksstigning,
er kontraindiceret i de første otte uger postoperativt.

Endelig konkluderes det i et nyligt publiceret Cochranestudie, at præoperativ træning af inspirationsmuskulaturen kombineret med konditionstræning reducerer postoperative lungekomplikationer
og nedsætter varigheden af hospitalsindlæggelsen [25].

TRÆNING EFTER LUNGEKIRUGI

Hos patienter, der har svær lungesygdom og har
fået foretaget lungevolumenreduktion, er præoperativ træning påvist at have en gavnlig effekt på den aerobe kapacitet og forkorte hospitalsindlæggelsestiden [26].

På trods af at konklusionen er baseret på mindre studier, indikerer resultaterne, at kortvarig intensiv træning præoperativt efterfulgt af intensiv træning under den postoperative hospitalsindlæggelse kan gennemføres og er klinisk relevant.

BETYDNINGEN AF POSTOPERATIVT PROTEINTILSKUD

Fokus på indtag af protein er vigtigt hos alle postoperative patienter for at minimere tabet af muskelmasse i forbindelse med det postoperative katabole respons.

Proteintilskud i forbindelse med styrketræning vides at øge tilvæksten af muskelmasse og -styrke både hos yngre og ældre [27]. Samlet set peger den foreliggende evidens således på, at proteintilskud, specielt i form af essentielle aminosyrer, bør tilbydes patienter både under og efter indlæggelse for at modvirke tab af muskelmasse og -styrke mest muligt. For at opnå størst mulig effekt af træning bør proteinsupplement gives i umiddelbar tilslutning til træningssessionen. Hos ældre undervægtige operationspatienter bør træning altid kombineres med proteinsupplement for at undgå et accelereret vægttab og tab af muskelmasse, og hos disse patienter skal man være særlig opmærksom på et eventuelt refeeding syndrome, som i givet fald skal behandles [28].

BARRIERER I FORHOLD TIL
FYSISK POSTOPERATIV TRÆNING

Oplevet risiko for skade og smerter under træning er blandt de hyppigst rapporterede barrierer for træning hos ældre patienter [29]. Samtidig er insufficient smertebehandling påvist at øge risikoen for postoperative komplikationer, morbiditet og mortalitet [30]. Det er således helt afgørende, at man sørger for en optimal smertedækning, så postoperativ træning og mobilisering kan gennemføres.

KONKLUSION

På trods af at der generelt mangler forskning i perioperativ træning, peger eksisterende data entydigt på, at tidlig mobilisering bør suppleres med intensiv styrketræning (70-80% af maksimum) i det perioperative forløb for at modvirke nedgang i muskelfunktion og tab af muskelmasse specielt hos ældre patienter. I flere danske studier har man påvist, at styrketræning med særdeles god effekt kan påbegyndes 1-2 dage efter det operative indgreb og primært bør være målrettet træning af underekstremiteterne, da disse muskelgrupper er afgørende for at kunne leve et uafhængigt liv. Rationalet for påbegyndelse af postoperativ træning tidligst muligt understøttes af, at man selv ved ganske få dages inaktivitet taber såvel muskelmasse som muskelstyrke, og at dette deficit kan have betydelige konsekvenser, specielt for skrøbelige ældre med lav reservekapacitet.

Korrespondance: Nina Beyer, Forskningsenhed for Muskuloskeletal Rehabilitering, Fysio- og Ergoterapiafdelingen & Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: ninabeyer.privat@gmail.com

Antaget: 17. juli 2013

Interessekonflikter: ingen.