African tick bite fever efter storvildtjagt i Sydafrika

Rickettsia -species findes på seks kontinenter og er årsag til epidemisk tyfus, endemisk tyfus og spotted fever group (SFG)-tyfus. Rickettsia -infektioner importeres hyppigere end malaria. I en verden med stigende mobilitet stiller rickettsioser krav til lægers kendskab til det typiske symptomkompleks samt den klassiske anamnese. Hvis patienter har en relevant rejseanamnese, eschar og feber bør man overveje African tick bite fever (ATBF).

Vi præsenterer en sygehistorie, der har den for ATBF typiske rejseanamnese og det klassiske symp-tomkompleks.

Sygehistorie

En 45-årig mand var på to ugers storåvildtjagt i Sydafrika. I forbindelse med jagten opdagede han en flåt ulnart på venstre håndled. Han kontaktede egen læge efter hjemkomsten, 13 dage efter at flåten var fjernet. Patienten havde muskelsmerter, ledømhed, feberfornemmelse, hovedpine, lymfeknudehævelse og smerter under venstre arm. Han tilsås samme dag i praksis, hvor egen læge påbegyndte behandling med phenoxymethylpenicillin 1 MIE × 3 dagligt og rekvirerede blodprøver på det lokale sygehus. Der skulle testes for: leukocytter, differentialtælling, hæmoglobin (hgb), C-reaktivt protein (CRP), trombocytter og Borrelia burgdorferi- immunglobulin (Ig)M- og IgG-antistoffer. Imidlertid kunne patienten først få taget blodprøverne tre dage senere, hvor laboratoriet holdt aftenåbent. I de tre dage, der gik, inden prøverne blev taget, følte han sig tiltagende svækket og febril. Han henvendte sig på skadestuen efter at have været på laboratoriet.

Objektivt blev patienten fundet stabil hvad angik luftveje, vejrtrækning, hjerte og kredsløb. Øretemperaturen var 37,8 °C. Patienten havde tydelig lymfangitis fra bidstedet på venstre håndled og op på indersiden af overarmen. I venstre aksil var der tydelig lymfeknudesvulst og ømhed. Ved bidstedet sås sort nekrose i et 1-2 mm stort område. Ved nærmere granskning af huden blev der fundet enkelte diskrete enkronestore makulære, rosafarvede elementer proksimalt, anteriort på patientens lår. Der blev kun fundet lymfeknudesvulst i aksillen.

Biokemisk blev der fundet leukocytter på 6,4 × 10 9 /l, hgb på 9,0 mmol/l, trombocytter på 175 × 10 9 /l og CRP på 39 mg/l. Borreliatiter var uden tegn til infektion. På mistanke om ATBF blev der påbegyndt behandling med doxycyclin 100 mg 2× dagligt i fem dage. Der blev taget prøver fra til Rickettsia -titer samt malariastryg. Sidstnævnte blev fundet negativ. Ved telefonisk kontakt to dage efter rapporterede patienten om markant bedring; han havde ikke længere influenzasymptomer og rødmen, og smerterne under venstre arm var aftagende. Der blev fundet Rickettsia -titer for SFG med IgM på 68 g/l og IgG på 1.024 g/l, foreneligt med aktiv infektion.

Diskussion

Incidensen af importeret SFG kendes ikke I Danmark.

Der er beskrevet adskillige rickettsioser. De bedst kendte SFG-rickettsioser er Rocky Mountain spotted fever, Mediterranian spotted fever og ATBF. SFG-arter overføres med flåtbid med to undtagelser; Rickettsia felis, der overføres med loppebid og giver lopperickettsiose, og Rickettsia akari, der overføres ved midebid og giver rickettsialpox.

Rickettsia africae , der giver ATBF, blev første gang isoleret fra Amblyomma hebraeum -flåter i Zimbabwe i 1990 [1]. Flåterne hører til gruppen af hard ticks , der lever i det høje græs og buskvegetationen i Afrika syd for Sahara. Flåterne bider ofte flere gange og efterlader således flere eschars , små sorte, nekrotiske, uømme sår også kaldet tache noir. Eschars kan være uerkendte og kræver nøje inspektion af al hud ved relevant eksposition.

Tidligere var den eneste blodprøve, der var til rådighed i Danmark til diagnostik af rickettsioser, Weil-Felix' heterologe reaktion. Testen er desværre værdiløs til akut diagnostik [2]. P.t. kan der bestemmes specifikke IgM- og IgG-antistoffer 3-10 dage efter symptomdebut; det maksimale antistofniveau nås efter 3-4 uger. Titeren falder kun langsomt, og IgM- og IgG-antistoffer kan fortsat påvises efter henholdsvis et år og fire år [3]. Statens Serum Institut tilbyder serumantistofbestemmelse for Rickettsia (SFG-arter) og Rickettsia typhi (tyfusarter). I omkring halvdelen af tilfældene kan diagnosen konfirmeres ved serologiske undersøgelser i form af serokonversion i rekonvales-censperioden [4].

Vi beskriver et tilfælde af klassisk ATBF for at gøre opmærksom på en sygdom, man typisk kan pådrage sig ved safari- eller jagtrejser i det sydlige Afrika; en rejseform hvis popularitet er stigende. ATBF har en god prognose og behandles let med doxycyclin. Behandlingen bør gives alene på baggrund af det kliniske billede.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jakob Aaquist Johansen, Bispebjerg Parkalle 35, 2400 København NV. E-mail: jaaj@dadlnet.dk

Antaget: 17. januar 2011

Først på nettet: 25. april 2011

Interessekonflikter: ingen