Aftrædelsesordning for en 70-årig

Intravenøs urografi har gennem de sidste 70 år været en vigtig undersøgelse til udredning af lidelser i nyrer og øvre urinveje. Den baseres på den konventionelle radiologi. Fremkomsten af moderne tværsnitsbilleddiagnostik har vist, at den intravenøse urografi ikke lever op til dagens krav. Patienter med akut nyrekolik er bedre undersøgt med ikke-kontrastforstærket CT, idet man med denne teknik finder flere sten (60% versus knap 100%). Endvidere finder man hos ca. 15% af patienterne en sygdom i et andet organ som årsag til nyrekolikker, og hos ca. 3% påvises en anden lidelse i nyrer eller urinveje. For så vidt angår den anden store indikation for intravenøs urografi - hæmaturi - er den såkaldte CT-urografi et bedre alternativ, idet CT-urografi er en kombination af den traditionelle aksiale CT's fordele med den traditionelle urografis fordele. Intravenøs urografi alene overser ca. 15% af renale tumorer over 3 cm, og under denne størrelse har den svært ved at finde læsionerne. Fra sidelinjen kommer MR-urografien, som ikke er belastet med et strålehygiejnisk problem; dens rette placering er endnu ukendt, men den anbefales til børn, yngre personer og til gravide. Efter 70 års vel udført tjeneste er tiden kommet, da den intravenøse urografi skal have en aftrædelsesordning. Det medfører dog ikke, at der slet ikke vil blive udført en eneste urografi på en moderne billeddiagnostisk afdeling, men der vil blive langt imellem dem.

.

I 1980'erne erstattedes røntgenundersøgelse af ventriklen med gastroskopi. Ved mistanke om coloncancer anbefales nu koloskopi i stedet for røntgenundersøgelse af colon (1), om end MR- og CT-koloskopi lurer i baggrunden. MR-scanning er ved at afløse røntgenundersøgelse af både colon og tyndtarm ved inflammatorisk tarmsygdom (2). Nu står den næsten 70-årige intravenøse urografi for fald. Den moderne tværsnitsteknologi (CT, UL- og MR-scanning) har vist, at intravenøs urografi ikke er så diagnostisk sikker, som man gennem mange år troede. På afdelinger, hvor der for ti år siden blev udført 30-40 urografier om dagen, laves i dag 0-2 per dag (3). Tilbage er kun få indikationer (Fig. 1), og ikke alle får en behandlingsmæssig konsekvens. Formålet med nærværende artikel er at give en oversigt for at vise, at det nu er rette tid for en aftrædelsesordning for den intravenøse urografi.

Sten i øvre urinveje

Siden »fødslen« i 1932 har det været »god latin«, at intravenøs urografi var en god undersøgelse til at påvise sten i de øvre urinveje; indtil for nylig har man ment, at sensitiviteten nærmede sig 100%. Indførelsen af spiral-CT og siden multidetektor-CT har vist, at dette ikke er tilfældet. Den intravenøse urografi påviser slet ikke alle sten i de øvre urinveje. Den diagnostiske sensitivitet for ikke-kontrastforstærket CT (IKCT), hvad angår påvisning af sten, er knap 100%, medens den for intravenøs urografi kun er mellem 52% og 69% (5). CT påviser næsten altid selve stenen bortset fra præcipiterende krystaller hos aids-patienter i indinavirbehandling, mens diagnosen »sten« i forbindelse med en intravenøs urografi ofte er baseret på sekundære tegn. Man har således i mange år »overset« sten hos en ikke ubetydelig gruppe patienter uden obstruktion eller dilatation på undersøgelsestidspunktet. De er enten sendt hjem eller er indgået i et større undersøgelsesprogram. Hvad angår påvisning af obstruktion på undersøgelsestidspunktet, er IKCT lige så god som den intravenøse urografi (6). IKCT er også velegnet til planlægning af ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy).

IKCT påviser også andre sygdomme i og uden for urinvejene. Cirka 3% af de patienter, der indlægges med nyrestenskolik, og som henvises til røntgenundersøgelse herfor, har en anden lidelse i urinvejene (7). Mindre tumorer overses typisk ved akut intravenøs urografi, da den normalt udføres på dårligt udrensede patienter, ligesom urografi ikke er særlig egnet til at påvise infektioner eller mindre processer i nyrerne (se nedenfor). Hos ca. 15% af patienterne med nyrestenskolik skyldes den en sygdom uden for urinvejene (5, 8). Ved IKCT får man diagnosen (fx pankreatit, appendicit, kolecystit, forstørrede retroperitoneale glandler, divertikulit, aortaaneurismer) med det samme. De patienter spares for et efterfølgende udredningsprogram, ligesom behandling kan iværksættes umiddelbart.

Såfremt en urinvejssten ikke påvises ved konventionel radiologi men ved hjælp af IKCT, ændres opfølgningen også. Hos ca. 60% af patienterne med CT-påvist sten kan den ses på en konventionel oversigt over urinvejene. Hos de resterende 40% må man primært følge patienten med IKCT fra det niveau, hvor stenen lå sidst, og distalt.

Stråledosis ved IKCT fra nyrens overkant og ned til symfysen er ikke højere end ved intravenøs urografi (5), men ofte lavere, da intravenøs urografi kan give endog ret høje stråledoser, hvis man både laver nefrogrammer og følger patienten med mange urogrammer for at påvise stenens beliggenhed.

For både patienten og den radiologiske afdeling er der også tale om en betydelig rationalisering, idet selve CT-undersøgelsen kan gennemføres på under 1 min, samtidig med at yderligere undersøgelser undgås hos nogle patienter. Der skal naturligvis bruges tid på omklædning, information, lejring m.m., men det er ens for de to undersøgelser. Intravenøs urografi kræver yderligere, at der er en læge til stede, og er der obstruktion, risikerer man hyppigt, at patienten skal køre i rutefart mellem den kliniske afdeling og radiologisk afdeling i mange timer. Det kan være en møjsommelig affære at påvise stenens lokalisation, og i enkelte tilfælde må der suppleres med direkte pyelografi.

IKCT er således den rette primære undersøgelse til patienter med nyrestenskolik. Skulle man ønske koronalsnit i stedet for de sædvanlige aksiale CT-snit, findes der i dag på de nyeste arbejdsstationer programmer til koronal rekonstruktion, både i lineært og buet plan.

Hæmaturi

Den anden store indikation for intravenøs urografi er hæmaturi. Patienter med hæmaturi kræver evaluering af både nyreparenkymet og urotelet. Traditionelt er denne evaluering foregået med cystoskopi og intravenøs urografi, eventuelt suppleret med retrograd pyelografi. I de senere år har man ikke sjældent suppleret med CT, UL- eller MR-scanning. Det skyldes, at man selv med en optimalt udført intravenøs urografi eventuelt suppleret med nefrotomografi, kun påviser 85% af tumorer, der er 3 cm eller større i diameter (9). For tumorer, der er mindre end 3 cm (uanset om de er solide eller cystiske), falder urografiens sensitivitet dramatisk mod 0%. For kontrastforstærket CT ligger grænsen for detektion af processer i nyrerne på ca. 1 cm (10). Ifølge Zagoria (11) overser man 33% og 20% af små nyretumorer med henholdsvis intravenøs urografi og UL-scanning. CT er også mere sensitiv ved diagnostik af simple og komplekse infektioner end de førnævnte modaliteter (11). Yderligere finder man v ed kontrastforstærket CT ekstrarenale læsioner hos ca. 10%; de ville slet ikke være set ved en traditionel urografi.

Det har gennem mange år være debatteret, hvornår en voksen patient med asymptomatisk hæmaturi skal udredes. Synspunkterne strækker sig fra »any blood in urine requires complete work up to exclude malignancy« (12) til, at det ikke er indiceret med en større udredning hos yngre patienter, hvor hæmaturi forekommer hyppigt, bl.a. efter fysisk aktivitet. Froom et al (13) fulgte 1.000 patienter under 40 år uden symptomer over en årrække; 39% af dem fik på et eller andet tidspunkt påvist hæmaturi, men kun hos otte promille fandt man en lidelse i urinvejene: syv sten og et transitiocellulært karcinom i blæren. De fleste er enige om, at billediagnostik er relevant ved 1) makroskopisk hæmaturi, 2) mikroskopisk hæmaturi hos ældre, 3) positiv urincytologi, 4) familiær anamnese med urinvejscancer og 5) andre risikofaktorer forenelige med øget forekomst af tumor i urinvejene (14). Disse patienter må i dag siges at blive bedre udredt med CT. Society of Uroradiology (15) anbefaler, at man starter med en IKCT, og hvis der ikke er nogen sten, fortsætter man med kontrastforstærket CT af nyrerne i karfasen, efterfulgt af CT fra øverste nyrepol og ned til symfysen i parenkymfasen. Selv med rekonstruktion kan man overse nogle mucosaforandringer i ureteres, som kan være udtryk for transitiocellulært karcinom eller andre præmaligne processer, ligesom man kan overse nogle papilforandringer (4). Derfor suppleres med et urogram 20 minutter efter kontrastindgift (15) enten i CT-scanneren, hvis dens algoritme tillader dette, eller i et konventionelt røntgenrum. Så er patienten i de fleste tilfælde billeddiagnostisk færdigudredt, og herefter resterer eventuelt en cystoskopi. Kombinationen af kontrastforstærket CT og et urogram efter ca. 20 minutter benævnes CT-urografi.

Afhængigt af CT-scanneren kan stråledosis ved CT-urografi være lidt større end ved en gennemsnitsurografi. Imidlertid skal enhver intravenøs urografi »skræddersys« til den enkelte patient (4). Ofte udføres der også skråoptagelser og tomografi, hvorved stråledosis øges betragteligt. Ikke sjældent suppleres med UL-scanning, og i forbindelse med cystoskopi udføres der retrograd pyelografi, hvis ureter ikke har været velfremstillet ved den intravenøse urografi. De patienter, der bør udredes for hæmaturi, er for hovedpartens vedkommende over 40-45 år, hvor det strålehygiejniske problem ikke er helt så stort som hos yngre patienter (16). Hertil kommer det faktum, at undersøgelsen finder de små tumorer med gode behandlingsmuligheder. Sluttelig skal man ikke glemme, at også CT-urografi rationaliserer arbejdsgangen for patienten og den radiologiske afdeling.

Traumer

Gennem mange år har intravenøs urografi været anbefalet til udredning af patienter med henblik på læsion af nyrer og øvre urinveje. Imidlertid giver CT (specielt spiral- og multidetektor-CT) hurtigere og bedre diagnostiske oplysninger, samtidig med at man kan se læsionerne i de omkringliggende organer (17). I dag mener de fleste, at hvis der er tid til en intravenøs urografi på en traumatiseret patient, er der næppe grund til at lave den, da den ikke får behandlingsmæssig konsekvens (4). På de større traumecentre er der i dag installeret CT-scannere i modtagelsen, så hvis der overhovedet er tid til det, gennemføres CT om muligt med intravenøs kontrast (17). Det har også være anbefalet at lave UL-scanning, men det kan være ganske vanskeligt på en smerteforpint patient at få det nødvendige overblik. De moderne CT-scannere er så hurtige, at man ofte »ikke har kommet ultralydgelen på patienten«, før CT har givet diagnosen.

Tilbageværende indikationer

Overgang til IKCT med henblik på sten i øvre urinveje og CT-urografi til at udrede patienter med hæmaturi og andre læsioner i nyrer og urinveje efterlader kun få indikationer, hvor anvendelsen af intravenøs urografi er fordelagtig. Det drejer sig om komplicerede kongenitte anomalier, udredning af urinvejene efter kirurgisk rekonstruktion og som led i opfølgning af patienter med transitiocellulært karcinom (3). Dog synes MR-urografi at være et godt alternativ til de to første. Inden for nefrologien har intravenøs urografi ikke haft nogen væsentlige indikationer i mange år (18), hvilket til dels skyldes, at netop den patientgruppe har en øget risiko for at udvikle kontraststofinduceret nefropati (se nedenfor).

Nefrotoksicitet

For at få et tilfredsstillende urogram skal der til en intravenøs urografi sædvanligvis som kontrast bruges 1 ml af en 300 mg/ml jodopløsning per kilogram legemsvægt. Hvis patienten havde dårlig nyrefunktion, anbefaledes det i 1970'erne at bruge større doser for at øge koncentrationen i urinvejene med bedre billeder til følge. Imidlertid ved man i dag, at netop disse patienter har en øget risiko for at udvikle kontraststofnefropati; det kan vise sig som en temporær eller en permanent nedsættelse af nyrefunktionen (19). Patienter med diabetisk nefropati er særlig udsatte (19). Intravenøs urografi udføres ikke på patienter med en S-kreatinin over 400-500 μmol/l, da udskillelsen (og dermed koncentrationen) af kontraststof vil være så ringe, at undersøgelsen ikke kan bruges til diagnostik.

Generelt bør man være varsom med at bruge joderede kontraststoffer i store mængder (over 20-30 ml af en 300 mg/ml opløsning) til patienter med øget risiko for kontraststofnefropati. Det kan være nok til CT, men ikke til urografi. Uanset om alle forholdsregler tages, kan det ikke med sikkerhed undgås, at en høj dosis kontraststof bringer en patient i dialyse på et tidligere tidspunkt, end han ellers ville være kommet (19). Risikoen skal naturligvis sammenholdes med konsekvensen af at overse fx en tumor, men det er ikke et specifikt problem for intravenøs urografi. Gadoliniumholdige kontraststoffer i de doser, der traditionelt bruges til MR-scanning, synes ikke forbundet med øget risiko for kontraststofinduceret nefropati. Bruges derimod gadoliniumholdige kontraststoffer til røntgenundersøgelse, hvor der sædvanligvis skal bruges en større dosis end til MR-scanningen, tyder alt på, at de gadoliniumholdige kontraststoffer er mindst lige så nefrotoksiske som de jodholdige kontraststoffer. Det kan derfor ikke anbefales, at man udfører intravenøs urografi/ CT-urografi med gadoliniumbaseret kontraststof.

MR-urografi

MR-urografi er et spirende alternativ. Ved MR-urografi benyttes tungt vægtede T2-sekvenser, så der fås et såkaldt vandbillede, hvor man benytter sig af vandet i urinen. I stigende grad anvendes en lav dosis af et gadoliniumholdigt kontraststof samt et loop-diuretikum (20). MR-urografien kan suppleres med traditionelle T1-vægtede optagelser med og uden kontrast. Når man endnu ikke kender MR-urografiens rette placering, skyldes det MR's problem med at påvise kalk og den manglende kapacitet. Det stigende antal MR-scannere og de strålehygiejniske bekymringer i EU-området er ved at vende denne situation. Der pågår en del forskning, specielt i Europa (20, 21), og man må regne med, at MR-scanning i de kommende år vil få en stigende anvendelse hos yngre patienter med urologiske lidelser og inden for det nefrologiske område, idet der ved denne undersøgelse (pga. den lille kontrastmængde) ikke er risiko for kontraststofnefrotoksicitet. Den diagnostiske sensitivitet for nyretumorer er sammenlignelig med CT's, og så vidt angår diagnose af dilatation af øvre urinveje og påvisning af obstruktionsniveau, er den diagnostiske sensitivitet og specificitet knap 100% (20, 22). Stort set alle urinvejsanomalier både hos børn og voksne kan påvises ved MR-urografi, ligesom den er velegnet hos gravide som primær diagnostik med henblik på årsag til dilaterede øvre urinveje. På flere afdelinger har MR-urografi allerede erstattet den intravenøse urografi hos børn og hos gravide (20), og nogle steder bruger man også MR-urografi, før man griber til retrograd pyelografi eller ureteroskopi. Meget tyder også på, at MR-scanning er fordelagtig til diagnostik af lækager og fistler, ligesom den er velegnet ved neoblærerekonstruktioner. Indikation er naturligvis også intolerance over for jodholdige kontraststoffer.

Den præcise rolle for MR-urografien inden for det uroradiologiske armamentarium må vi vente endnu nogle par år på at kende. Det faktum, at MR-scanning er lidt dyrere end CT, og at der er mangel på kapacitet, gør, at MR-scanning ud over ovennævnte indikationer ikke lige med det samme kan forventes at blive den primære undersøgelse. De strålehygiejniske forhold trækker dog i en anden retning.

Diskussion

Det er nu næsten 70 år siden, artiklen om den første urografi blev publiceret. Urografien tog sit store skridt fremad, da de lavtoksiske, joderede kontraststoffer dukkede op i 1950'erne. Siden tværsnitsbilleddiagnostik kom frem, har mange sat spørgsmålstegn ved den intravenøse urografis fremtid. Pollack & Banner (23) stillede spørgsmålet i 1985 og konkluderede, at endnu var teknikken brugbar ved mange urinvejslidelser, og at det fortsat var en vigtig undersøgelse. Choyke (24) stillede det samme spørgsmål i 1992, bl.a. fordi flere forfattere mente, at urografien i forbindelse med nyrestenskolik kunne erstattes af UL og en oversigt over urinvejene. Ej heller Choyke mente, at urografiens dage var ovre; det var fortsat den primære undersøgelse. Det store gennembrud skete med introduktionen af spiral-CT og siden multidetektor-CT. Smith et al (25) viste som de første i 1995, at intravenøs urografi med fordel kunne erstattes med IKCT hos patienter med akut nyrestenskolik. Siden er det gået slag i slag. Teknikken er blevet raffineret, og usikkerheden omkring sensitiviteten for påvisning af obstruktion er blevet afklaret (6, 15). I dag er det en realitet, at mange afdelinger over hele verden anvender IKCT som den primære undersøgelse hos patienter med akut nyrekolik.

Når det gælder de andre indikationer for urografi, er der historiske og kapacitetsmæssige grunde til, at man endnu ikke er gået over til CT- og MR-urografi. Nogle har haft svært ved at erkende, at de øvre urinveje kan udredes bedre (15). Kombinationen af spiral-CT's fordele, specielt efter fremkomsten af multidetektor-CT, og urogrammets fordele kombineret i en såkaldt CT-urografi har sat den traditionelle intravenøse urografi på aftrædelsesbænken. Nyretumorer er trods alt hyppigere end uroteltumorer i de øvre urinveje, og ved at inkludere et urogram i CT-urografien mister man ikke vigtig information. Diagnostik af ekstrarenale lidelser er heller ikke uvæsentlig. MR-urografien er på vej ind fra sidelinjen, bl.a. foranlediget af det strålehygiejniske spørgsmål, men også pga. den fremragende bløddelsopløsning.

Igennem 1990'erne har der været flere røster fremme om, at urografi fast skulle kombineres med UL-scanning for at »redde« nogle af urografiens svagheder. Imidlertid opnår man ikke ved denne undersøgelse at finde alle sten. Man finder kun dem, der i forvejen findes ved urografi, mens man sparer kontraststof hos 60%. Kombinationen anbefales ikke længere (5). Det har også været foreslået, at man kombinerer UL-scanningen med urografi i forbindelse med udredning af hæmaturipatienter, på den måde at man undlader at tage billeder under nefrogramfasen og foretager UL-scanning af begge nyrer i stedet. Imidlertid ser man med UL-scanning heller ikke så mange tumorer som med CT (10), ligesom UL-scanning har problemer med ureter. Ideelt var det, hvis UL-scanningen kunne foretages, efter kontrasten var givet, og før det første urogram tages, men det har mange steder vist sig vanskeligt. Dersom man udfører de to undersøgelser i to seancer, opstår der ventetid, ligesom omkostningerne bliver væsentlig højere. I den forbindelse skal man heller ikke glemme, at en del patienter er blevet sendt til CT efter UL-scanning og urografi. CT-urografi er således også økonomisk fordelagtig.

I 2002 fylder den intravenøse urografi 70 år. Selv om vi i udvalgte tilfælde fortsat vil have brug for den intravenøse urografi, er det på tide, at den går fra borde i uroradiologien; en aftrædelsesordning er lige for.

I den nye europæiske guidelinie for anvendelse af billeddiagnostiske undersøgelser, der kommer i juni måned 2002, anbefales IKCT nu som den primære undersøgelse til patienter med nyrekolik. I.v. urografi anbefales ikke længere til denne type patienter.

Henrik S. Thomsen, radiologisk afdeling, Københavns Universitetshospital i Herlev, DK-2730 Herlev.

Antaget den 17. oktober 2001.

Københavns Universitetshospital i Herlev, radiologisk afdeling.

I den nye europæiske guideline for anvendelse af billeddiagnostiske undersøgelser, der kommer i juni måned 2002, anbefales IKCT nu som den primære undersøgelse til patienter med nyrekolik. I.v. urografi anbefales ikke længere til denne type patienter.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 25 numre. Oplysninger om baggrundslitteraturen kan fås hos forfatterne.

1. Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, 2001. (Medicinsk teknologivurdering; 2001, 3(1)).
2. Madsen SM, Thomsen HS, Munkholm P et al. Inflammatory bowel disease evaluated by low-field magnetic resonance imaging (0.1 T): comparison with endoscopy, 99m Tc-HMPAO leucocyte scintigraphy, conventional radiography and surgery. Scand J Gastroenterol 2002 [i trykken].
3. Amis ES Jr. Answer. Radiology 2001; 218: 299-300.
4. Thomsen HS, Dorph S. Radiologic Imaging. I: Weiss RM, George NJR, O'Reilly PH, eds. Comprehensive urology. London: Mosby, 2001: 81-96.
5. Dalla Palma L, Pozzi Mucelli R, Stacul F. Present day imaging of patients with renal colic. Eur Radiol 2001; 11: 4-17.
6. Boridy JC, Kawashima A, Goldman SM, Sandler CM. Acute ureterolithiasis: nonenhanced helical CT findings of perinephric oedema for prediction of degree of ureteral obstruction. Radiology 1999; 213: 663-7.
7. Talner L, Vaughan M