Akkreditering af hospitaler

Internationalt findes der solid erfaring med akkreditering. Akkreditering som metode beskrives ud fra den form, der praktiseres i de tre største (og ældste) akkrediteringsorganisationer The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), The Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) og Australian Council on Healthcare (ACHS). Fælles elementer er: standarder, indikatorer, surveyors, surveys og resultatet i form af en rapport eller »karakter«.

Udviklingen over tid i de tre akkrediteringsorganisationer har været forskellig. Gennem etablering af The International Society for Quality in Health Care (ISQua) og Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation (ALPHA)-programmet er der nu en tendens til at organisationerne bliver tiltagende sammenlignelige. Det er en svaghed ved akkreditering, at der ikke kan vises en sammenhæng imellem akkreditering og forbedring af patientbehandlingen. Gennemgående stiller organisationernes standarder dog krav om anvendelse af kliniske retningslinjer, hvilket kan forbedre den kliniske kvalitet.

Af Sundhedspolitisk redegørelse fra 2002 fremgår det, at ekstern evaluering i form af akkreditering bliver en realitet i det danske sundhedsvæsen. Sygehusene i alle amter/H:S skal være akkrediteret inden 2006.

Akkreditering af hospitaler er en proces, ved hvilken et hospitals centrale og væsentlige strukturer, processer og i nogen grad resultater vurderes på baggrund af et sæt af standarder. Akkrediteringsorganisationer er karakteriseret ved at være uafhængige ikkeprofitskabende organisationer dannet med det formål at sikre og underbygge en løbende kvalitetsudvikling i sundhedsorganisationer. Alle typer af organisationer i sundhedsvæsenet kan akkrediteres.

På det sundhedspolitiske niveau er det blevet en realitet, at danske hospitaler skal gennemgå en ekstern evalueringsproces (1). Der findes allerede nationale erfaringer med akkreditering, idet H:S gennemgik akkreditering ved Joint Commission International Accreditation i februar 2002 (2).

En gruppe under Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling har udarbejdet et oplæg til en fælles dansk akkrediteringsmodel rettet mod hospitaler med medtænkning af primærsektoren (3). Af Sundhedspolitisk redegørelse for 2002 fremgår det blandt andet, at de grundlæggende principper for modellen skal baseres på udvikling af nationale standarder og indikatorer, og standarderne skal ALPHA-godkendes, det vil sige opfylde en række kvalitetskrav. Sygehusene i alle amter/H:S skal være akkrediteret inden 2006. Evalueringen skal foregå i samarbejde med en anerkendt international akkrediteringsorganisation bestående af både danske og internationale evaluatorer.

I denne artikel gennemgås de tre største udenlandske akkrediteringsorganisationer med hensyn til arbejdsmetoder og resultater af deres arbejde, og der gives et bud på, i hvilken retning udviklingen går lige nu (4-6).

Metode

Artiklen er baseret på gennemgang af den foreliggende litteratur fundet ved søgning i MEDLINE og Embase. Søgeordene var accreditation, extern evaluation og healthcare . Søgningen blev begrænset til perioden 1990-2002. Alle identificerede artikler fra peer review -tidsskrifter blev læst. Litteraturgennemgangen blev suppleret med akkrediteringsmanualer, publikationer og oplysninger fra de involverede akkrediteringsorganisationers hjemmesider samt personlige kontakter.

Historie og udvikling

Akkreditering af hospitaler har været anvendt i USA siden 1920'erne naturligvis med mange ændringer undervejs. Akkrediteringstanken opstod, da en amerikansk kirurg Ernst Codman foreslog »the end result system«, hvor ideen var at vurdere, hvad resultatet blev af det arbejde, læger udførte (7). Baggrunden for vurderingen skulle blandt andet være et journalsystem for alle patienter, så man sikrede opfølgning på behandlingsresultatet. Ideen blev ført ud i livet af The American College of Surgeons (ACS) i 1917, hvor man udviklede de første fem minimumstandarder for hospitaler (8). ACS foretog sine første surveys i 1917, og kun 89 af de 692 hospitaler, der gennemgik et survey , opfyldte standardernes minimumskrav. Resultaterne blev efterfølgende brændt for at sikre, at de ikke kom til pressens kendskab.

De følgende år blev stadig flere standarder fastlagt, og flere hospitaler søgte akkreditering. I 1949 var mere end halvdelen af hospitalerne i USA involveret i akkrediteringsprocesser og The American College of Surgeons stod alene for udviklings- og akkrediteringsarbejdet. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) blev dannet i 1951 ved en sammenslutning af ACS, College of Physicians og American Hospitals Association. The Canadian Medical Association var medinitiativtager til dannelsen af JCAHO, men i 1958 forlod de organisationen for at etablere en canadisk akkrediteringsorganisation, The Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) (8, 9). Den australske akkrediteringsorganisation Australian Council on Healthcare (ACHS) blev etableret i 1974 (8, 9).

I dag akkrediteres de fleste hospitaler i de tre lande, og igennem de seneste 15 år er akkreditering blevet tiltagende geografisk udbredt. Flere europæiske lande har eller er i gang med at implementere akkreditering i disse år. The International Society for Quality in Health Care (ISQua) blev dannet i 1985 af sundhedsprofessionelle, såvel enkeltpersoner som organisationer, der arbejder med kvalitetsudvikling (www.isqua.org.au). Organisationen har det overordnede formål at fremme kontinuerlig kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet. Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation (ALPHA)-programmet er et initiativ, der er opstået i ISQua's regi i 1998 (10, 11). Formålet med ALPHA er at sikre, at akkreditering foregår på et internationalt vedtaget højt ensartet niveau, for derigennem at styrke troværdigheden af arbejdet. Programmet har således udviklet internationale standarder som grundlag for akkreditering af arbejdet i sundhedsvæsenets akkrediteringsorganisationer. Akkreditering efter ALPHA-programmet signalerer et vist kvalitetsniveau, uanset hvilken akkrediteringsorganisation der har gennemført den pågældende akkreditering. Akkrediteringsorganisationer i Australien, New Zealand og Canada har indtil videre gennemgået en ALPHA-akkreditering.

Standarder

Standarder danner grundlaget for akkreditering. Standarder udtrykker det ø nskede og forventede kvalitetsmål/niveau for ydelserne og beskriver således krav til strukturer, centrale processer og resultater (8, 9, 12). Standarder baseres på ekspertkonsensus, forskningsresultater og dokumentation i den videnskabelige litteratur og udarbejdes på baggrund af en veldefineret proces. I udarbejdelsen deltager alle relevante brugere, det vil sige sundhedsfaglige personer, patienter, pårørende og administratorer. Standarderne gennemgår en review-proces og bliver pilottestet, førend de bringes i anvendelse. Standarder i akkrediteringsorganisationerne omfatter stort set de samme centrale strukturer og funktionsområder (Fig. 1 ) (8, 9).

For at en akkrediteringsorganisation skal kunne gennemgå en ALPHA-akkreditering, skal standarderne opfylde en række krav, der er opstillet af ISQua i ALPHA-programmet (Fig. 2 ) (10).

Til vurdering af graden af standardernes målopfyldelse anvendes både kvalitative og kvantitative målemetoder. Kvalitative metoder omfatter interview af grupper herunder selvevalueringsteam, ledergrupper, forskellige faggrupper samt patienter og pårørende. Diverse dokumenter både kliniske og administrative gennemgås, herunder også journalaudit, procedurebeskrivelser samt mødereferater og andet. Kvantitative metoder baseres blandt andet på resultater fra indikatormålinger, derudover anvendes resultater fra administrative data, der relaterer sig til hospitalets produktion og drift.

Indikatorer

En indikator er en målbar variabel, der anvendes til at belyse, i hvilken grad et givet kvalitetsmål, ofte udtrykt som en standard, er opfyldt (9). Gennem de seneste ti år har indikatorer fået en stigende betydning for dokumentation af kvaliteten. Både JCAHO og ACHS har i en årrække udviklet indikatorer (13). I JCAHO er der udviklet indikatorer, de såkaldte core measures inden for en lang række syg-domsområder eksempelvis diabetes mellitus, depression, asthma og hjertesygdomme (14), (www. JCAHO.org). Det er et krav for at blive akkrediteret, at hospitalet regelmæssigt måler indikatordata på ydelser, der mindst dækker 20% af patientpopulationen, og fremsender disse til JCAHO kvartalsvis. I ACHS er indikatorerne udviklet i et tæt og løbende samarbejde med de videnskabelige selskaber, og der er udviklet såvel generelle indikatorer som specialespecifikke indikatorer (14), (Determining the potential to improve the quality of care in Australian health care organisations. Results of the ACHS clinical indicators 1998-2000. www.achs.org.au). Hospitalerne rapporterer indikatorresultater to gange årligt til ACHS og modtager feedback en gang årligt. Det er ikke et krav, at hospitalet måler på indikatorer, men på trods af dette dækkes cirka 80% af alle udskrivninger på australske hospitaler af en eller flere indikatorer (15). I CCHSA blev fem generiske indikatorer introduceret i 2000, og CCHSA stiller et generelt krav om benyttelse af indikatorer til løbende monitorering af kvaliteten ( www.cchsa.ca).

Surveyors

Akkreditering gennemføres af team på tre personer: en læge, en sygeplejerske og en administrator (8, 9). De tre store akkrediteringsorganisationer kræver, at deres surveyors har haft ansættelse i ledende stillinger i mellem to år og fem år inden ansættelsen. JCAHO har dog en del fuldtidsansatte surveyors. Surveyors uddannes løbende. Ved begyndelsen af deres ansættelse i en akkrediteringsorganisation modtager de fra to til fire dages praktisk træning, JACHO kræver dog 15 dages praktisk træning. Efterfølgende modtager surveyors mellem en dags og fem dages uddannelse årligt. Træningen omfatter gennemgang af standarder, survey -processer, kommunikation, interviewteknik samt rapportskrivning.

Akkrediteringsprocessen

Akkreditering foregår oftest med faste treårige intervaller. Akkrediteringsprocessen omfatter tre faser: forberedelsen, survey 'et og resultatet (8, 9, 16-20). Forberedelsesprocessen er den vigtigste af de tre faser set ud fra en kvalitetsudviklingssynsvinkel. Hospitalerne forbereder ofte akkrediteringen i op til 1-2 år før det egentlige survey . Det er i denne fase, at hospitalet forbedrer sin kvalitetsorganisation, opgraderer kvalitetssikrings- og udviklingsprocedurer og i det hele taget fremmer kvalitetsudvikling i organisationen. I Australien er forberedelsesprocessen udviklet således, at den indgår som et af akkrediteringsprocessens elementer i den treårige cyklus, der afsluttes med selve akkrediteringen (Fig. 3 ) (5). Hele akkrediteringscyklussen hviler på tværfaglige selvevalueringsteam. De tværfaglige selvevalueringsteam har ansvaret for beskrivelsen af graden af målopfyldelse af standarderne. Den samme proces er nu under implementering i Canada.

Fra akkrediteringsorganisationen foregår der også en forberedelsesproces, der rettes specifikt mod det hospital, der skal underkastes survey , således, at survey 'et matcher de ydelser, hospitalet leverer. Forud for akkrediteringen modtager surveyor 'ne væsentlige faktuelle informationer om hospitalet samt resultatet fra den seneste akkreditering og beskrivelse af eventuelle større ændringer, som hospitalet har undergået siden.

Surveys på hospitaler indeholder gennemgående de samme elementer og varer fra tre til fire dage afhængig af hospitalets størrelse (9). Survey 'et starter med en åbningskonference, hvor hospitalet og akkrediteringsorganisationen sammen afstemmer planen for hele survey 'ets forløb. Hospitalets kvalitetschef gennemgår derefter væsentlige kvalitetsprojekter i hospitalet og sætter dem i relation til mål såvel som til visioner for hospitalets virke. Herefter gennemgår survey -teamet væsentlige dokumenter, som hospitalet har fremskaffet og ordnet med henblik på vurdering af standardernes opfyldelse. Surveyor 'ne vil herefter dele sig op og gennemgå alle væsentlige nøglefunktioners målopfyldelse inden for deres eget fagområde. Eksempelvis vil lægen starte på en større rundtur til de kliniske afdelinger og interviewe både grupper og enkeltpersoner. Surveyor 'ne udfører også interview med ledergruppen både på afdelingerne og på direktionsniveau. Survey 'et ender med en afslutningskonference, hvor de foreløbige resultater fra survey 'et gennemgås med blandt andet det formål at afklare eventuelle misforståelser, men naturligvis også for at give hospitalsledelsen en tidlig fornemmelse af resultatet af survey 'et. Det er op til hospitalsledelsen, om man vil præsentere de foreløbige resultater for personalet.

Hvorfor lade sig akkreditere?

At underkaste sig akkreditering er grundlæggende helt frivilligt. Der er dog flere incitamenter til at lade sig akkreditere, og incitamenterne varierer imellem de forskellige lande (8, 9). I USA er det et nationalt krav, at sundhedsorganisationer er akkrediterede for at få økonomisk dækning til patienter, hvis sundhedsydelser dækkes af Medicare- eller Medicaid-forsikringsordningerne. Det samme krav stilles af myndighederne i mange stater. I andre lande, eksempelvis Australien og Canada, er det et ønske både fra adminis tratorer og fra professionel side at tilhøre »det gode selskab«. Der kan være et lovmæssigt krav om, at hospitaler skal akkrediteres, som det findes i det franske sundhedsvæsen (www.anaes.fr). Generelt gælder det, at hospitaler ved at lade sig akkreditere sender et signal om, at man har forpligtet sig til internt i hospitalet at arbejde med kvalitet og samtidig har sikret sig ekspertise på området gennem sin kontakt med akkrediteringsorganisationen.

Resultatet af akkreditering

Resultatet af akkrediteringen er en akkrediteringsscore og en rapport begge beregnet/udarbejdet på baggrund af graden af målopfyldelse af standarderne. Rapporten indeholder akkrediteringsresultatet, en gennemgang af opfyldelsen af standarderne og en præsentation af problemområder med anbefalinger til forbedringer. Resultaterne af akkreditering bliver gjort offentligt tilgængelige i flertallet af de lande, der anvender akkreditering. Formålet er at sikre brugerne indsigt i kvaliteten af hospitalsydelser, og der er et generelt krav om offentliggørelse af kvalitetsdata.

Konklusion

Udviklingen internationalt går i retning af, at akkrediteringsorganisationerne bliver tiltagende sammenlignelige og i særdeleshed, er der stor lighed imellem de processer, ved hjælp af hvilke man udfører akkreditering (21-23).

Anvendelse af selvevaluering har været en metodeforskel mellem organisationerne, idet selvevaluering har en fremtrædende plads både i den australske og canadiske og i mindre grad i den amerikanske akkrediteringsorganisations arbejdsmetode, men også i JCAHO er selvevaluering ved at vinde indpas.

Grundlaget for akkreditering, nemlig standarderne, centrerer sig overordnet om enslignende områder i hospitalers strukturer, processer og resultater. Udviklingen understøttes af akkrediteringsarbejdet i ISQua, herunder af ALPHA-programmet.

Udviklingen går samtidig i retning af en kontinuerlig evaluering af kvaliteten, hvilket underbygges af den tiltagende adgang i sundhedsorganisationerne til tidstro information og organisationernes tiltagende inddragelse af kvalitetsindikatorer, som en del af evalueringen (13-15), www. JCAHO.org, www-acjs.org.au, www.cchsa.ca).

Det er en svaghed ved akkreditering, at der ikke kan vises en sammenhæng imellem akkreditering og forbedringer for patienterne (27). Dog findes der i akkrediteringsorganisationernes standarder, der stiller krav om anvendelse af opdaterede kliniske retningslinjer. Dette krav vil i sig selv underbygge et vist kvalitetsniveau, idet anvendelse af kliniske retningslinjer er en af de kendte metoder, der kan forbedre den kliniske kvalitet.

Anne Frølich , Birkebakken 78, DK-3460 Birkerød. E-mail: anne.frolich@dadlnet.dk

Antaget den 16. august 2002.

Forf.s adresse: Birkebakken 78, Birkerød.