Aksillær hyperhidrose

Det skønnes, at 0,5-1% af befolkningen i den vestlige verden lider af aksillær hyperhidrose, karakteriseret af patologisk øget svedproduktion i en sådan grad, at det er socialt invaliderende. Årsagen er ukendt. Diagnosen primær aksillær hyperhidrose stilles alene på baggrund af patientens anamnese, da der ikke findes nogen velegnet metode til at diagnosticere og kvantificere lidelsen. Patienterne har en konstant abnorm kraftig svedproduktion, der starter i den tidlige pubertet. Behandlingen tilsigter at reducere eller helt at eliminere svedproduktionen og kan inddeles i medicinsk og kirurgisk behandling. Den konservative behandling består af anvendelse af lokal applikation af svedhæmmende midler, medikamentel behandling, iontoforese og injektion af botulinumtoksin. Ved kirurgisk behandling fjernes de svedbærende områder. Artiklen indeholder en gennemgang af de forskellige behandlingsformer og deres fordele og ulemper. Endvidere gives der et forslag til en behandlingsstrategi.

Aksillær hyperhidrose er karakteriseret af patologisk øget svedproduktion i aksillerne uden kendt årsag. Incidensen er ukendt, men det skønnes at 0,5-1% af befolkningen i den vestlige verden lider af aksillær hyperhidrose [1-5].

Behandlingen er enten konservativ eller kirurgisk. Førstevalg er produkter til ekstern applikation. Ved manglende effekt kan patienterne behandles kirurgisk med fjernelse af de svedproducerende områder. Der findes i dag ikke en medicinsk eller kirurgisk behandling, der giver sikker og varig lindring af hyperhidrose. Ved radikale kirurgiske indgreb kan man lindre patienternes symptomer, men det er forbundet med stor risiko for komplikationer [6-23]. Det er derfor vigtigt, at kirurgisk behandling reserveres til de få patienter med svære gener, hvor der ikke opnås effekt ved konservativ behandling.

Formålet med denne artikel er at beskrive sygdommen og give en oversigt over behandlingen for den.

Metode

Ved litteratursøgningen er der anvendt følgende databaser: Pubmed og Medportal. Søgeordene var axillary hyperhidrosis, osmohidrosis og bromohidrosis. Litteraturen blev udvalgt efter følgende kriterier: Artiklen skulle indeholde et af søgeorderne, dække et relevant forskningsområde og være publiceret i et anerkendt tidsskrift på engelsk eller dansk inden for de seneste 35 år.

Anatomi

Hos mennesket findes der to typer af svedkirtler de ekkrine og de apokrine (Figur 1 ). De ekkrine svedkirtler findes næsten alle steder på kroppen og er lokaliseret i dermis. De apokrine svedkirtler er lokaliseret dybt i dermis og superficielt i subcutis. De findes i aksillen, periumbilikalt, perianalt, i scrotum, preputium, mons pubis, labia major, øregang og øjenlåg.

Svedproduktionen i aksillen hidrører fra ekkrine og apokrine kirtler, der overvejende er lokaliseret til det hårbærende område, hvor de findes i forholdet 1:1.

De ekkrine kirtler er små med en diameter på 0,3-0,4 mm. Den sekrerende del findes i dermis og består af et rør foldet sammen til en kugle med en smal udførselsgang, der munder direkte på huden (Figur 1). De udskiller et vandigt sekret, der indeholder 0,3-0,5% NaCl samt kalium, urinstof og laktat. De ekkrine kirtler bidrager til temperaturreguleringen, og aktiviteten i kirtlerne reguleres via hypothalamus og det sympatiske nervesystem, hvor øget ekkrin sekretion stimuleres af signaler fra postganglionære kolinerge fibre [2, 4, 5]. Deres antal er konstant livet igennem.

De apokrine kirtler er større end de ekkrine og måler 3-5 mm i diameter. De findes dybt i dermis eller i subcutis. De består af en snoet rørformet sekretorisk del, der via en udførselsgang tømmer sig i infundibulum af hårfolliklerne (Figur 1). De producerer en mere viskøs væske end de ekkrine, hvis kemiske sammensætning kun er delvist kendt [2]. Bakteriel nedbrydning af sekretet giver den karakteristiske svedlugt. De apokrine kirtler udvikles i puberteten, og apokrin sekretion kan ændres periodisk, for eksempel øges størrelsen og aktiviteten af epitelcellerne i kirtlerne præmenstruelt og aftager i løbet af menstruationen.

Ætiologi

Er ukendt, men øget kolinerg sympatisk stimulation af svedkirtlerne i aksillen og sekundær hypertrofi af disse menes at være årsag til aksillær hyperhidrose.

Diagnose

Diagnostisk er det vigtigt at skelne mellem patienter, der oplever en normal produktion af armsved som socialt uacceptabel, og patienter med hyperhidrose. Diagnosen aksillær hyperhidrose stilles alene på baggrund af patientens anamnese, da der ikke findes nogen velegnet metode til at diagnosticere og kvantificere lidelsen. Patienterne har en konstant abnorm kraftig svedproduktion, der typisk starter i den tidlige pubertet [2-5]. Stress og emotionelle stimuli kan øge svedproduktionen hos disse patienter [1, 2]. Den aftager oftest under søvn [2]. Patienterne må skifte tøj flere gange daglig på grund af profus svedproduktion, der konstant danner svedskjolde under armene, hvilket ødelægger tøjet på grund af misfarvning. Lidelsen kan have store psykosociale konsekvenser for disse patienter. De er meget forlegne over deres lidelse, ofte i en sådan grad at de lever socialt tilbagetrukket eller ligefrem socialt isoleret. Den vigtigste grund til, at patienter med aksillær hyperhidrose søger læge, er, at de oplever tilstanden som socialt invaliderende.

Følgende spørgsmål er vigtige at belyse:

• Alder: Er der tale om en patient i puberteten eller klimakteriet?

• Hvornår er generne værst?: Er de mere eller mindre konstant til stede, men forværres af emotionelle faktorer herunder stress, eller er de kun til stede i emotionelt belastende situationer?

• Varighed: Er det vedvarende gener, der har bestået siden tidlig pubertet og har fulgt patienten i mange år, eller er det et forholdsvist nyt problem for patienten?

• Primær aksillær hyperhidrose: Er der også øget svedproduktion fra hænder og fødder?

• Socialt: Hvorledes påvirkers omgangen med andre mennesker?

• Graden af generne: Kan generne afhjælpes ved daglig vask og brug af deodorant, eller skifter patienten bluse to eller flere gange daglig, uden at lugt- og fugtgenerne elimineres?

• Konservativ behandling: Har det været forsøgt og med hvilken effekt? Opstod der hudirritation?

På denne baggrund kan diagnosen aksillær hyperhidrose stilles, og flowdiagrammet i Figur 2 kan bruges i den videre behandlingsstrategi.

Differentialdiagnoser

Lidelsen kan være ledsaget af øget svedproduktion fra hænder og fødder, en tendens til at rødme (facial blushing), og den generelle betegnelse primær hyperhidrose benyttes om disse patienter. Ses aksillær hyperhidrose som led i primær hyperhidrose kan den være sekundær til en lang række andre sygdomme [2-5]. Differentialdiagnostisk kan der anføres endokrine sygdomme (hypoglykæmi, hypertyroidisme), neurologiske sygdomme (syringomyeli, fokale læsioner i centralnervesystemet), medicin (antidepressiva, antimetica), menopause, neoplastiske lidelser (lymfomsygdom, karcinoid tumor, feokromocytom) og kronisk infektion.

Behandling

Behandlingen tilsigter at reducere svedsekretionen til et acceptabelt niveau eller helt at eliminere den og kan inddeles i konservativ, semiinvasiv og kirurgisk behandling.

Konservativ behandling
Lokal behandling

Ved lokal behandling appliceres aluminiumklorid opløst i ætylalkohol, der virker ved at tilstoppe udførselsgangene [24-28]. Patienterne skal vaske sig hyppigt med vand og sæbe. Præparatet påføres lokalt, hvorefter det afvaskes efter seks timer. Det er førstevalg i behandlingen af aksillær hyperhidrose [24-28], og de rapporterede resultater for dette præparat er gode, idet mere end 95% af patienterne oplever, at symptomerne lindres [24-28]. Brugen begrænses imidlertid af hudirritation, som opstår hos ca. 50% af patienterne, som derfor må ophøre med behandlingen. Dette kan til en vis grad afhjælpes ved, at patienterne påsmører præparatet lige før sengetid, da svedproduktionen aftager under søvn, således at man undgår den fugtige hud ,der i sig selv kan disponere til lokal irritation. En andet problem er præparatets korte virkningstid, og at det kan plette tøjet.

Systemisk behandling

Til systemisk behandling af aksillær hyperhidrose nævnes i litteraturen antikolinerge stoffer, betablokkere og benzodiazepiner [2, 5]. Disse præparater har været benyttet i begrænset omfang til at nedsætte svedproduktionen. Bivirkninger nedsætter deres anvendelighed til længerevarende behandling.

Benzodiazepiner og betablokkere kan anvendes profylaktisk før stresssituationer. På grund af bivirkninger i form af sløvhed og træthed har disse ikke nogen større plads i behandlingen af hyperhidrose.

Semiinvasiv behandling
Iontophoresis

Ved iontophoresis sættes en svag strøm til huden, hvorved ioniserede partikler kan aflejres i huden og blokere svedkirtlernes udførselsgange. Metoden har først og fremmest effekt ved hyperhidrose på hænder og fødder [2-5] og bruges enkelte steder i behandlingen af aksillær hyperhidrose. Der eksisterer ingen rapporter om behandlingsresultaterne.

Botulinumtoksin

Botulinumtoksinet er et neurotoksin, som produceres af Clostridium botulinum. Det virker ved at hæmme frigivelsen af acetylcholin fra perifere kolinerge synapser. Dette kan udnyttes til at blokere neurogen stimulation af svedkirtlerne. Ved behandlingen injiceres botulinumtoksinet intradermalt multiple steder i det hårbærende område [29-34]. Herved blokeres neurotransmitteren acetylcholin og den synaptiske transmission, så svedproduktionen fra svedkirtlerne stopper.

I de foreliggende studier [29-34] har man fundet, at injektion af botulinumtoksin effektivt nedsætter svedproduktionen ved aksillær hyperhidrose med mere end 50% hos 70-90% af de behandlede patienter (Tabel 1 ). Der rapporteres om en virkningsvarighed på mellem otte måneder og 12 måneder hos 70-80% af de behandlede patienter [2-5, 29-34] og ingen bivirkninger. Det største problem for patienterne er ubehaget ved injektionerne, da behandlingen må gentages, når virkningen aftager. Det vides endnu ikke, om effekten af botulinumtoksinet er uændret, eller hvilke bivirkninger der optræder ved gentagne injektioner over en periode på flere år.

Kirurgisk behandling

Der er publiceret beskrivelser af mange forskellige operationsteknikker [6-23]. Formålet har været at finde en teknik, der er effektiv, giver få kosmetiske gener og få postoperative komplikationer. De rapporterede komplikationer er arkontraktion, hudnekrose, infektion, hæmatom, forsinket heling og kosmetiske gener af brede og iøjnefaldende ar [2-5, 6-23]. Det er derfor vigtigt, at kirurgisk behandling reserveres til patienter med svære gener, hvor der ikke er tilfredsstillende effekt af lokal konservativ behandling.

I litteraturen er der beskrevet tre operationstyper til excision af aksillært væv (Figur 3 ): subdermal excision af subcutis, excision af hud og subcutis en bloc og en kombination, hvor man exciderer hud og subcutis en bloc i et mindre område og herefter supplerer med subdermal excision i resten af aksillen. En oversigt over litteraturen inklusive komplikationsfrekvenser findes i Tabel 2 og Tabel 3 .

Subdermal excision af subcutis

Ved denne operationsmetode fjernes svedkirtlerne dybt i dermis og superficielt i subcutis, mens de øvrige lag af huden lades urørte. Der anlægges en eller flere incisioner i det hårbærende område, hvorigennem der foretages curettage, fedtsugning eller manuel fjernelse af de profunde lag i dermis og de superficielle lag af subcutis. Fordelen ved disse operationsmetoder er, at arrene er små, således at man undgår bevægeindskrænkning på grund af kontraktur, og de kosmetiske gener er ringe. I litteraturen er der ikke beskrevet nekrose af den underminerede hud, der potentielt kan give store transplantationskrævende huddefekter i aksillen (Figur 3 venstre og Tabel 2).

Excision af hud og subcutis en bloc

Ved denne metode fjernes hud og subcutis en bloc, hvilket vil sige hele det kirtelbærende område, og huden lukkes direkte. De rapporterede resultater er gode. Til gengæld skal patienterne acceptere store cikatricer og eventuelt indskrænket bevægelighed, der som oftest er forbigående. Disse komplikationer kan delvist afhjælpes ved at benytte forskellige incisionsteknikker som vist i Figur 3 midterste spalte (Tabel 3).

Kombination med partiel fjernelse af hud og subcutis og subdermal excision

Ved den tredje metode fjernes et mindre område af hud og subcutis en bloc, og herefter undermineres der subdermalt, hvorefter de profunde lag i dermis og de superficielle lag af subcutis kan excideres. Samme typer af komplikationer som nævnt ve d de to foregående metoder ses også ved denne metode. Fordelen ved metoden er den mindre excision, hvorfor hudrandene kan sutureres med mindre stramning, og risikoen for cikatricielle problemer nedsættes (Figur 3 højre og Tabel 3).

Diskussion

Aksillær hyperhidrose medfører fysiske og psykiske gener for patienterne på grund af abnormt kraftig svedproduktion, og mange har levet længe med lidelsen, før de søger hjælp. Diagnosen aksillær hyperhidrose stilles på anamnesen, da der ikke findes en egnet metode til objektiv vurdering af generne. Nogle mennesker opfatter normal svedproduktion som uacceptabelt og har ikke behov for behandling.

Konservativ behandling bør altid forsøges, før patienterne henvises til specialafdeling, og kirurgisk behandling er kun indiceret i de tilfælde, hvor anden behandling ikke har været tilstrækkelig. En grundig anamnese og information til patienten om potentielle komplikationer inklusive muligheden for skæmmende ar i armhulen er vigtig, når kirurgisk behandling overvejes. Det skal sikre, at kun patienter, der har voldsomme gener, opereres. Ved gennemgang af litteraturen findes beskrivelser af mange forskellige operationsmetoder. Effektmålet i de arbejder, der omhandler den kirurgiske behandling af aksillær hyperhidrose, er patienternes tilfredshed med operationen. I ingen af de eksisterende arbejder beskrives således den faktiske svedvolumen præ- og postoperativt. Et andet væsentligt problem er, at ingen arbejder beskriver inklusionskriterierne, og om der f.eks. var sammenhæng mellem patienternes tilfredshed med operationen og graden af gener før indgrebet. Der er ikke nogen klar forskel i komplikationsfrekvensen mellem operationstyperne, så dette alene kan ikke bruges til en anbefaling. Det er derfor ikke muligt på baggrund af litteraturen at fremføre en anbefaling af, hvilken af de beskrevne operationsmetoder der bør anvendes, og hvordan patienterne bør udvælges til operation. Fordelen ved subkutan excision er, at den efterlader små cikatricer. Teknisk kræver den større ekspertise end en en bloc excision, hvis man skal opnå samme effekt på patientens primære gener. På Rigshospitalets Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling bruges en bloc excision og subkutan excision afhængigt af kirurgens erfaring.

De foreløbige rapporter om behandling med injektion af botulinumtoksin til aksillær hyperhidrose er lovende, og denne behandling er formentligt et fremtidigt behandlingstilbud, der bør tilbydes før evt. kirurgisk behandling. Studier med langtidsfollowup mangler.

Korrespondance: Torsten Fischer-Rasmussen, Klinik for Plastikkirurgi og Brandssårsbehandling, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: t.fischer-r@dadlnet.dk

Antaget den 20. august 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet