Akupunkt P6-stimulation som profylakse mod postoperativ kvalme og opkastning

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) udgør fortsat et stort problem efter anæstesi og kirurgi [1]. For patienterne er PONV yderst generende, om end sjældent farlig. Nedsat eller forsinket peroral fødeindtagelse følger af PONV, ligesom forsinket hjemsendelse kan forventes. Patienterne beskriver ofte PONV som den værste bivirkning efter anæstesi. Man kan på forhånd estimere risikoen for PONV hos den enkelte patient [2].

Der er publiceret mere end 30 systematiske review om PONV. I disse er der fokus på effektiviteten af propofol i stedet for inhalationsmidler, betydningen af kvælstofforilte, reverteringen af neuromuskulær blokade, effektiviteten af droperidol, 5HT-3-antagonister, dexamethason, metoclopramid, antihistamin og intervention til forebyggelse af opi-oidinduceret PONV [1, 3, 4].

Da de farmakologiske interventioner ikke er optimale, er forbundet med bivirkninger og for fleres vedkommende dyre, søges der efter alternative metoder [5]. Akupunkt P6-stimulation anvendes til forebyggelse af PONV som et alternativ til antiemetiske farmaka. Stimulationen gives som akupunktur, elektroakupunktur, laserakupunktur, transkutan elektrisk nervestimulation, akupunktstimulation eller akupressur. Stimulationen gives på akupunkt P6, som findes mellem palmaris longus-senen og flexor carpii radialis-muskulaturen 4 cm proksimalt for håndledsbøjningen. Mekanismen, hvorved akupunktur virker forebyggende på PONV, er ukendt. I en nylig publiceret Cochrane-analyse evalueres effekten af P6-stimulation [6].

Formål

Formålet med Cochrane-oversigten var at vurdere om stimulation af P6 er bedre end placebo (stimulation et andet sted eller illuderet stimulation) til forebyggelse af PONV. Effektiviteten hos voksne og børn, invasiv stimulation versus non-invasiv stimulation og effektiviteten af akupunktur sammenlignet med antiemetika blev også undersøgt.

Indhold

I Cochrane-analysen blev der søgt efter randomiserede kontrollerede studier af stimulation af akupunkt P6, hvor behandlingen sammenlignes med placebo eller antiemetika. Alle typer af P6-stimulation blev behandlet samlet, idet akupunktet betragtedes som mere betydende end måden, der blev stimuleret på. Der var ingen begrænsninger med hensyn til varigheden af stimulation eller hvornår, den blev givet.

Der blev søgt i Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE og National Library of Medicine. I alt 26 studier indgik i oversigten, der inkluderede i alt 3.347 patienter.

Resultater
P6-stimulation versus placebo

I 16 studier blev P6-stimulation versus placebo til forebyggelse af kvalme sammenlignet. P6-stimulation medførte en nedsat risiko for kvalme, relativ risiko (RR) 0,72 (95% konfidensinterval (KI) 0,59-0,89). Effekten var kun signifikant, såfremt risikoen for kvalme var større end 20% hos de studerede patienter. Der var ingen forskel i den kvalmereducerende effekt ved noninvasiv versus invasiv stimulation af P6.

Den kliniske effekt er beskeden og number needed to treat (NNT) ved moderat risiko for PONV (30-50%) ligger på 7-12, hvilket ikke betragtes som klinisk relevant. Hos højrisikopatienter (60-80%) er NNT 4-6, hvilket er klinisk relevant, men hos denne gruppe bør profylaksen bestå af mere end en modalitet [1]. Placeringen af P6-stimulation er ikke belyst.

I 20 studier undersøgte man effekten på opkastning efter P6-stimulation eller placebo. Der var en reduktion i risikoen for opkastning, RR 0,71 (95% KI 0,56-0,91). NNT ved moderat risiko for PONV (30-50%) ligger på 7-11, igen ikke klinisk relevant. Som ved effekten på kvalme findes der klinisk relevante værdier for NNT hos højrisikopatienter. Kombinationsbehandlinger er ikke undersøgt. Hos børn kunne man på grund af stor heterogenicitet i studierne ikke konkludere, om P6 reducerede risikoen for opkastning.

Der var ingen forskel i effekt på opkastning ved invasiv versus noninvasiv stimulation.

Der var meget stor forskel på, hvilket antiemetika der blev brugt ved PONV, trods profylakse med P6-stimulation. Kun i et studie [7] blev der fundet en signifikant reduktion i behovet for behandling med antiemetika i P6-gruppen. Samles alle data var der en signifikant større reduktion i behovet for behandling i P6-grupperne end i placebogrupperne, RR 0,76 (95% KI 0,58-1,00).

P6-stimulation versus antiemetika

Kun i fire studier sammenlignes P6-stimulation med antiemetika: ondansetron i to studier, metoclopramid, cyclin og dro-peridol i hvert et studie. Der var en reduktion i risikoen for kvalme i P6-grupperne, RR 0,70 (95% KI 0,50-0,98). Der fandtes i otte studier ingen forskel i risikoen for opkastning mellem P6-stimulation eller antiemetisk profylakse. Der var ikke forskel på behovet for behandling af PONV ved profylaktisk antiemetika eller profylaktisk P6-stimulation. Der blev kun rapporteret om mindre bivirkninger ved P6-stimulation. Mild hudirritation forekom ved akustimulation. Ved elektro-akupunktur forekom træthed og døsighed. Akupressur blev rapporteret som værende ubehageligt og medførte hos nogle patienter kløe, hovedpine, svimmelhed, hævede håndled og vabler.

Konklusion

Forfatterne konkluderede, at P6-stimulation kan forsøges som PONV-profylakse hos patienter, der har høj baselinerisiko og ikke får anden profylakse. Der er ingen alvorlige bivirkninger til P6-akupunktur. Ved sammenligning af den profylaktiske effekt af P6-stimulation med effekten af andre antiemetika, blev der fundet en nedsat risiko for kvalme, men ikke for opkastning i akupunkturgruppen. Her var dog tale om meget små undersøgelser.

Styrke og svagheder

Der er tale om en omfattende systematisk litteraturanalyse med relevante metaanalyser. Cochrane-oversigten er lavet efter reglerne for udarbejdelse af systematiske litteraturoversigter og metaanalyser, både hvad litteratursøgningen og databehandlingen angår. Forfatterne præsenterer evidensgrund-laget for effekten af stimulation på akupunkturpunkt P6 som forebyggelse af PONV. Konklusionerne er relevant nedtonet på grund af undersøgelsernes lave kvalitet. Der er tale om stimulation på flere forskellige måder, akupunktur, elektroakupunktur, transkutan nervestimulation, laserstimulation, akustimulation og akupressur. Perioden, hvor stimulation gives, er meget varierende. Den spænder meget bredt, fra udelukkende præoperativt (minimum stimulationsperiode fem minutter) til to døgns behandling. I nogle studier stimuleres der udelukkende postoperativt. Observationsperioden er ligeledes varierende, fra to timer til 48 timer. Da PONV er multifaktorielt betinget, og de faktorer, som er mest betydende, ændrer sig over tid, må man betragte dette som en stor svaghed ved studiernes sammenlignelighed.

Der var i studierne brugt mange forskellige former for placebostimulation, men alle blev betragtet som ens i Cochrane-analysen. Blindingen af s åvel patienter som forskere var tvivlsom i flere af studierne. I ingen af studierne rapporteredes der om adekvat blindet randomisering via lodtrækning. Forfatterne fandt da også stor heterogenicitet i de undersøgelser, hvor man sammenlignede P6-stimulation med placebo. Publikationsbias kan være almindelig i randomiserede, kontrollerede undersøgelser af traditionel kinesisk medicin. Forfatterne fandt da også ved funnel plot nogen evidens for bias og konkluderede, at den systematiske gennemgang overestimerer effekten af P6-stimulation.

I fire studier sammenlignedes P6-stimulation med andre antiemetika. I et studie blev der sammenlignet med metoclopramid, et stof som i dag sidestilles med placebo til profylakse mod PONV [1, 3]. I et andet studie blev der sammenlignet med cyclizin, som ligeledes har svagt dokumenteret effekt på PONV. Fjernes disse to undersøgelser, må man sige, at forskellen i effekt mellem P6-stimulation og andre antiemetika er meget dårligt belyst og derfor svær at konkludere noget ud fra [8-10].

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Resultatet af Cochrane-analysen viser, at P6-stimulation som profylakse til patienter med moderat risiko for PONV ikke er klinisk relevant og derfor ikke kan anbefales. Da kvaliteten af de eksisterende undersøgelser er tvivlsom, er det nødvendigt med flere og bedre undersøgelser af effekten sammenlignet med effekten af medikamentelle antiemetika.

I den moderne antiemetiske profylakse til risikopatienter bør der benyttes multimodal behandling [1, 3]. Hvorledes akupunktur kan anvendes i denne sammenhæng er meget dårligt belyst. Kun White et al har belyst det [9]. De fandt, at ondansetron og P6-stimulation medførte mindre risiko for PONV end ondansetron alene. Der er helt klart behov for yderligere studier til at belyse mulighederne for kombination af P6-stimulation og medikamentelle antiemetika. Desuden skal det undersøges, hvorledes stimulation gives optimalt, hvor lang tid og på hvilken måde? Skal der påbegyndes præoperativt, og hvor længe skal man fortsætte?

Sammenfattende må man sig, at P6-stimulation versus placebo er dårligt belyst, idet kvaliteten af studierne er dårlig, og der mangler sammenlignende studier med andre farmaka specielt i multimodal profylakse, for at man kan anbefale P6-stimulation i almindelig klinisk daglig praksis. Man kan kun opfordre til at lave velgennemførte kliniske studier til yderligere belysning af effekten af P6-stimulation på PONV-risiko.

Indtil disse studier foreligger, må vi anbefale, at man i den daglige kliniske rutine følger strategien fra en nyere dansk statusartikel [1].

Korrespondance: Peter Ahlburg , Anæstesi og Intensiv Afdeling, Dagkirurgisk Center, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: Peter@as.aaa.dk

Antaget: 11. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet