Akut abdominal vaskulitis ved reumatologiske sygdomme

Der findes mere end 200 forskellige reumatologiske sygdomme, der alle har det til fælles, at de overvejende rammer led, muskler, knogler og sener. Bevægeapparatet er derfor det primære sæde for symptomer ved disse sygdomme, men mange reumatologiske lidelser begynder også med symptomer fra andre væv og organer. Disse ekstraartikulære symptomer kan i nogle tilfælde dominere sygdomsbilledet og give diagnostiske udfordringer. Hos patienter med reumatologiske lidelser og ledsagende mavesmerter er dette ofte begrundet i inflammation af karstrukturerne i abdomen. Formålet med denne artikel er at redegøre for abdominale sygdomsmanifestationer hos patienter, der har underliggende reumatologiske sygdomme.

PATOGENESE

Abdominale manifestationer kan ses ved reumatologiske sygdomme såsom vaskulitis pga. inflammatoriske forandringer i karrene i abdomen med betændelsescelleinfiltration i karvæggen og derved strukturelle karskader. Disse sygdomme kan være selvstændige sygdomsenheder (primær vaskulitis) eller led i en anden systemsygdom (sekundær vaskulitis). Klassifikationen af disse sygdomme er baseret på forhold som type og størrelse af de afficerede kar, forekomst af granulomatøse, inflammatoriske forandringer samt kliniske og

parakliniske manifestationer, herunder forekomst af antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA).

I Chapel-Hill-nomenklaturen tages der udgangspunkt i denne klassifikationsmetode, og de primære vaskulitissygdomme inddeles efter karstørrelse i vaskulitis i hhv. små, mellemstore og større kar eller vaskulitis i kar af variabel størrelse eller vaskulitis i et enkelt organ f.eks. huden/centralnervesystemet (CNS) [1] (Tabel 1). Ud over primær vaskulitis kan abdominalsmerter forekomme ved forskellige reumatologiske sygdomme med ledsagende sekundær vaskulitis, f.eks. systemisk lupus erythematosus (SLE) [6], reumatoid artritis [7], medikamentelt induceret vaskulitis [8], Sjögrens syndrom [9] eller mixed connective tissue disease [10]. Endvidere kan abdominalsmerter pga. inflammatoriske tarmsygdomme som mb. Crohn og colitis ulcerosa være det fremherskende symptom ved gigtsygdomme som enteropatisk artritis [11], psoriasisartritis [12] og aksial spondylartritis [11], som inkluderer ankyloserende spondylitis (mb. Bekhterev).

KLINISKE MANIFESTATIONER

Abdominalsmerter er ved nogle af de reumatologiske sygdomme et væsentligt symptom. Smerterne er oftest lokaliseret diffust i abdomen. Ledsagende symptomer kan være kvalme og opkastning, diarré samt øvre eller nedre gastrointestinal (GI)-blødning. I fulminante tilfælde kan patienterne udvikle perforation med symptomer på peritonitis [13]. Hos patienter med mesenteriel vaskulitis involverer de inflammatoriske forandringer ofte a. mesenterica superior eller grene herfra. Disse patienter kan have symptomer på mesenteriel iskæmi, iskæmisk enterokolitis eller GI-ulcerationer [14, 15]. Vaskulitis er ligeledes beskrevet isoleret til galdeblæren, f.eks. ved polyarteritis nodosa (PAN), og kan da ses som kolecystitis [16]. Appendicitis er beskrevet som led i vaskulitis [13], mens pankreatitis er en sjælden manifestation af vaskulitis [13].

Vaskulitis i store kar

Vaskulitis i store kar omfatter kæmpecellearteritis og Takayasus arteritis, hvor inflammationen primært er lokaliseret til aorta og/eller de store arterier, der udgår derfra. Inflammationen i karvæggen er granulomatøs og ved kæmpecellearteritis desuden ofte med multinukleære kæmpeceller. Hos et fåtal af patienterne med disse lidelser kan der forekomme mesenteriel iskæmi med symptomer, der varierer fra måltidsrelaterede mavesmerter til akutte abdominalsmerter. Tilstanden er sjælden, og præcise tal for prævalens og incidens foreligger ikke [17]mean time to onset after starting steroid 12 +/- 11 days. Asymptomatisk mesenteriel involvering antages baseret på autopsistudier for at være højere [15].

Vaskulitis i de mellemstore kar

Vaskulitis i de mellemstore kar omfatter PAN og Kawasakis sygdom, hvor inflammationen primært er lokaliseret til små og mellemstore arterier. Kawasakis sygdom ses hos mindre børn og kan medføre aneurismer i koronarkarrene pga. inflammation. PAN er en nekrotiserende vaskulitis uden glomerulonefritis, hvor abdominal involvering er beskrevet hos 40-60% – en stor del af patienterne er kirurgisk behandlingskrævende med f.eks. tarmperforation, GI-infarkt, appendicitis eller

kolecystitis [13].

Vaskulitis i de små kar

Vaskulitis i de små kar inddeles i ANCA-associeret vaskulitis og småkarsvaskulitis med immunkompleks-

aflejringer.

ANCA-associeret vaskulitis omfatter granulomatose med polyangiitis (GPA) (tidligere Wegeners granulomatose), mikroskopisk polyangiitis (MPA) og eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA) (tidligere Churg-Strauss’ syndrom).

GI-involvering ved disse sygdomme er forholdsvis hyppig og forekommer hos 30-56% af patienter med MPA, 20-50% af patienter med EGPA og 5-11% af patienter med GPA [13].

Småkarsvaskulitis med immunkompleksaflejringer omfatter bl.a. immunglobulin (Ig) A-vaskulitis (tidligere Henoch-Schönleins purpura) og kryoglobulin-æmisk vaskulitis.

IgA-vaskulitis forekommer oftest i barnealderen og involverer GI-kanalen hos to tredjedele af patienterne, men fører sjældent til alvorlige abdominale komplika-tioner som f.eks. nekrose eller perforation [18, 19].

Vaskulitis i kar af variabel størrelse

Vaskulitis i kar af variabel størrelse omfatter bl.a. Beh-çets sygdom, som er karakteriseret ved smertende orale og genitale after. GI-ulcera kan også forekomme og er oftest lokaliseret ileocækalt, sjældnere ses der tarmiskæmi og perforation [20].

Vaskulitis i et enkelt organ

Vaskulitis i et enkelt organ omfatter oftest isoleret vaskulitis i hud eller CNS, men kan også ses i tarmkanalen, galdeblæren, appendix og pancreas [16, 21]

Sekundær vaskulitis

Op til 22% af patienterne med SLE har akut abdominalia, hvoraf mesenteriel vaskulitis udgør omtrent halvdelen af tilfældene [22]. Serositis, der medfører steril peritonitis, kan vise sig som akut abdomen ved SLE [23]. Der ses sjældent intestinal pseudoobstruktion med megaviscera, spontant lever- eller miltruptur, pankreatitis, proteintabende enteropati, pneumatosis cystoides intestinalis og eosinofil enteritis [23-26]. Antifosfolipidsyndrom disponerer til arteriel og venøs trombose, som kan omfatte mesenterielle kar.

Vaskulitis ved reumatoid artritis forekommer sjældent og debuterer oftest efter langvarig sygdom [27]. Involvering af GI-kanalen er beskrevet i 1-10% af tilfældene [13].

DIAGNOSTIK OG UDREDNING

Abdominalsmerter hos patienter med reumatologiske sygdomme kan være en diagnostisk udfordring. Behandling med antiinflammatoriske medikamenter og immunsuppresiva kan i sig selv give komplikationer såsom GI-ulcerationer ved behandling med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og maskering af underliggende GI-iskæmi ved behandling med prednisolon.

Mesenteriel vaskulitis er en særlig klinisk udfordring. Ved mistanke om reumatologisk sygdom som årsag til mesenteriel vaskulitis anbefales afklaring af den tilgrundliggende reumatologiske lidelse (Figur 1). Patienter, som klinisk vurderes at være stabile og ikke udviser tegn til sepsis, bør udredes med reumatologiske markører. Ustabile patienter, som jf. systemic inflammatory response syndrome-kriterierne udviser tegn til sepsis, bør udredes kirurgisk. En omhyggelig kirurgisk vurdering og udredning er vigtig, dels for at stille den korrekte diagnose, dels for at undgå unødvendige laparoskopier/laparotomier.

Under udredningen skal infektion og malignitet altid overvejes som differentialdiagnostik til den igangværende inflammation. Ved almensymptomer og symptomer fra flere organsystemer rejses mistanken om reumatologisk sygdom f.eks. vaskulitis. Patienten udredes typisk med bestemmelse af CRP-niveau, hæmatologi, nyretal, ANCA-niveau, komplementfaktorer, antinukleære antistoffer, double stranded-DNA, IgM-releasing factor, anti-CCP samt urinundersøgelse for protein- og erytrocytniveau (Figur 2). Ved mistanke om SLE eller trombofili undersøges der for antifosfolipidsyndrom.

Ved mistanke om galdeblæresygdom er ultralydskanning førstevalg [28]. Ved IgA-vaskulitis og mistanke om invagination spiller diagnostisk ultralydskanning en stor rolle [18, 19].

Generelt har CT størst sensitivitet ved udredning af abdominal vaskulitis, og ved hjælp af CT kan man ofte belyse, om forandringerne er forårsaget af iskæmisk vaskulitis eller tromboembolisk sygdom [14]. Ved mistanke om tarmiskæmi er CT førstevalg. Skanningen vil vise symmetrisk fortykkelse af tarmvæggen (target sign) samt fyldige, forstørrede mesenterielle kar (comb sign), hvis der er tale om tarmiskæmi [29]. Yderligere udredning vil omfatte koloskopi eller diagnostisk laparoskopi. På nogle afdelinger anvender man MR-angiografi. Valg af undersøgelse afhænger af ekspertisen på den enkelte afdeling. MR-angiografi kan anvendes ved mistanke om vaskulitis i mellemstore kar f.eks. PAN hos udvalgte patienter. Generelt betragtet er CT dog tilstrækkelig til at stille diagnosen.

Positronemissionstomografi anvendes sammen med CT til udredning af storkarsvaskulitis. Fund af »hotte segmenter«, dvs. områder med øget isotopoptagelse, hos symptomatiske patienter indikerer tilstedeværelse af vaskulitis i de større blodkar.

Endoskopi kan anvendes i diagnostikken, men har en mindre plads i akutte tilfælde. Koloskopi kan dog være påkrævet ved udredningen af patienter, hvor man har mistanke om tarmiskæmi, da man ved koloskopien kan se iskæmi og nekrose af slimhinden. Ved koloskopi kan inflammatoriske forandringer samt eventuelle ulcera biopteres i forsøg på histologisk at verificere sygdomsaktiviteten. Forandringerne kan være diskrete eller mere fulminante i form af ødematøs slimhinde med ulcera og petekkier. De afficerede blodkar ved vaskulitis er dog normalt lokaliseret utilgængeligt for biopsier, der oftest er for overfladiske [14]. Ved svært inflammeret tarmvæg er der risiko for perforation, og biopsierne skal derfor tages med ekstra omtanke [14].

Kapselendoskopi af tyndtarmen anvendes til at afsløre aftøse ulcera og pseudopolypoide læsioner ved Behçets sygdom [20, 30]. Diagnostisk laparoskopi kan anvendes tidligt i udredningen mhp. identificering af tarmiskæmi uden nekrose og perforation, således at resektion kan undgås [14].

BEHANDLING

Mht. behandling deles patienterne med akutte mave-smerter i to grupper på baggrund af vaskulitis: patienter med medicinsk reversible tilstande og patienter med ikkemedicinsk reversible tilstande.

Medicinsk reversible tilstande

Disse tilstande er bl.a. tarmiskæmi uden nekrose/perforation, pankreatitis, GI-blødning med upåvirket patient og spontan peritonitis ved uerkendt ascites. Behandling af den underliggende vaskulitis med immundæmpende behandling er essentiel – valg af præparat(er), dosis og behandlingsvarighed afhænger af guidelines samt behandlerens vurdering og præferencer. Generelt er behandling med kortikosteroid (peroralt eller intravenøst) i kombination med cyclophosphamid dog førstevalg ved truende organinvolvering [14]. Ved forekomst af antifosfolipidsyndrom, både primær og sekundær, anvendes antikoagulationsbehandling [14].

Ikkemedicinsk reversible tilstande

Disse tilstande er bl.a. appendicitis, tarmiskæmi med nekrose/perforation, kolecystitis, GI-blødning hos en kredsløbspåvirket patient, nekrotiserende pankreatitis, miltruptur og invagination. Ved disse tilstande er kirurgi påkrævet – ofte i kombination med efterfølgende medicinsk behandling. Ved behov for akut kirurgisk intervention er prognosen dårlig, f.eks. er mortaliteten hos patienter, der har SLE med akut kirurgisk abdomen, omkring 50%, og hos patienter med PAN er mortaliteten 25-75% [14].

KONKLUSION

Abdominale symptomer forekommer ved forskellige reumatologiske sygdomme. Ved vaskulitis er mesenteriel inflammation den hyppigste manifestation. Mesenteriel vaskulitis ses oftest ved PAN og SLE hos patienter i voksenalderen og ved IgA-vaskulitis hos patienter i barnealderen. IgA-vaskulitis medfører sjældent tarm-

iskæmi og perforation, hvorimod disse komplikationer forekommer hyppigere ved PAN og SLE. Herudover kan øvrige abdominalorganer også være involveret ved vaskulitis.

Abdominalsmerter hos patienter med underliggende vaskulitis kan være en diagnostisk udfordring, da symptomerne kan være en del af grundmorbus. En grundig klinisk vurdering kombineret med relevant paraklinik er derfor essentiel for at kunne klarlægge årsagen til patientens abdominalia og lave en behandlingsplan. Behandlingsprincipperne ved abdominale komplikationer følger overordnet de generelle retningslinjer, og kirurgi vil være indiceret i manifeste tilfælde. Hos stabile patienter med formodet reversibel tilstand, f.eks. mesenteriel vaskulitis uden nekrose eller perforation, vil behandlingen i stedet være konservativ og/eller medicinsk.

Korrespondance: Michael Festersen Nielsen.

E-mail: nielsenm@post7.tele.dk

Antaget: 15. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.