Akut hæmatogen osteomyelit og purulent artrit i barnealderen

Introduktion: Baseret på et tidligere studie blev et behandlingsregimen for akut hæmatogen osteomyelit (AHO) og purulent artrit (PA) anbefalet. Vi rapporterer her om vores erfaringer med dette.

Materiale og metoder: Retrospektiv journalgennemgang af alle børn mellem én måned og 15 år, som i perioden 1978-1987 var indlagt med AHO eller PA på børneafdelingerne, Amtssygehusene i Glostrup og Gentofte. Epidemiologiske data er sammenlignet med data fra et tidligere studie fra perioden 1965-1974. Til vurdering af langtidsprognosen er foretaget en spørgeskemaundersøgelse samt en klinisk og radiologisk efterundersøgelse.

Resultater: Niogtres børn med AHO og 48 med PA blev i nævnte periode indlagt. Der påvistes en stigning i indlæggelsestallet for begge tilstande. Sytten patienter med AHO og otte med PA angav mulige følger og blev tilbudt efterundersøgelse. Hos fem af disse fandtes følger til den tidligere osteoartikulære infektion, som dog kun hos tre må formodes at kunne udvikle sig til senere artrose.

Diskussion: Der fandtes ingen oplagt forklaring på stigningen i indlæggelsestallet for AHO og PA, som dog for PA's vedkommende til dels kunne forklares ved en stigning i antallet af infektioner med Haemophilus influenzae type b. Langtidsprognosen var god og synes at retfærdiggøre en relativt konservativ holdning til umiddelbar kirurgisk behandling, når der samtidig hurtigt institueres en langvarig og sufficient antibiotisk behandling.

Den optimale behandling af akut hæmatogen osteomyelit (AHO) og purulent artrit (PA) hos børn er fortsat kontroversiel. Der er således udbredt uenighed om valg af antibiotika, behandlingsvarighed, tidspunkt for og graden af kirurgisk indgreb og betydningen af disse forhold for behandlingsresultatet. Baseret på et tidligere studie blev et behandlingsregimen anbefalet (1). Vi har gennemført en retrospektiv undersøgelse og rapporterer nu om vores erfaringer med dette behandlingsregimen og vil samtidig belyse de epidemiologiske, kliniske, bakteriologiske og radiologiske forhold. Til vurdering af langtidsprognosen er foretaget en spørgeskemaundersøgelse samt en klinisk og radiologisk efterundersøgelse.

Materiale og metoder

Materialet omfatter samtlige børn mellem én måned og 15 år, som i perioden 1.1.1978-31.12.1987 var indlagt på børneafdelingerne i Københavns Amts Sygehuse i henholdsvis Glostrup og Gentofte med AHO eller PA. Afdelingerne er de eneste børneafdelinger i optageområdet, som dækker ca. 600.000 indbyggere. For at kunne klassificeres som AHO eller PA skulle mindst to af følgende diagnostiske kriterier være opfyldt: 1) lokaliserede symptomer og objektive forandringer forenelige med purulent infektion i knogle eller led; 2) forekomst af pus i led eller knogle; 3) vækst af patogene bakterier i blod, ledvæske, knoglemateriale eller spinalvæske; og i tilfælde af AHO 4) radiologiske eller scintigrafiske forandringer forenelige med akut osteomyelit. Patienter med tegn på begge tilstande blev klassificeret som AHO. Oplysninger om kliniske, bakteriologiske og terapeutiske forhold blev registreret ved en retrospektiv journalgennemgang. Data på 22 patienter med neonatal AHO og PA blev analyseret separat og har tidligere været publiceret (2). Efterundersøgelse blev udført ved hjælp af et spørgeskema. Patienterne blev bl.a. spurgt om de: 1) oplevede tilbagevendende smerter i det/den afficerede led/knogle, 2) oplevede tilbagevendende smerter i andre led/knogler eller havde udviklet gigtsygdom, 3) mente at leddet/knoglen fungerede normalt, 4) havde udviklet skrumpning eller forkortning af muskler/ekstremiteter. Patienter, som angav klager, blev tilbudt klinisk og radiologisk efterundersøgelse.

I alt 118 patienter opfyldte inklusionskriterierne. En enkelt journal var bortkommet, og patienten blev derfor ekskluderet. Materialet bestod således af 117 patienter, hvoraf 69 havde AHO og 48 PA. Epidemiologiske data, sænkningsreaktion, leukocytter, granulocytter, dyrkning af blod, ledvæske, knoglemateriale eller spinalvæske, konventionel røntgenundersøgelse og technetium Tc99m pyrofosfat-knoglescintigrafi blev registreret. UL-undersøgelse og MR-scanning havde ikke været rutinemæssigt udført. Data blev sammenlignet med data fra et lignende studie fra perioden 1965-1975 fra samme geografiske område, hvor samme kriterier for diagnose, in- og eksklusion havde været anvendt.

Følgende terapeutiske regimen var anbefalet:

1. Antibiotika intravenøst i en uge. Ved tilfredsstillende klinisk respons da yderligere mindst fem ugers peroral behandling. Som initialt antibiotikavalg var anbefalet: Benzylpenicillin 300.000 IE/kg/døgn eller ampicillin 200 mg/ kg/døgn, begge kombineret med enten dicloxacillin 100 mg/kg/døgn eller meticillin 200 mg/kg/døgn. Behandlingen blev efterfølgende afstemt i overensstemmelse med resistensforhold.

2. Kirurgisk intervention (ud over diagnostiske tiltag) kun i tilfælde af absces. Gentagne punkturer ved PA. Artrotomi kun anvendt, hvis indiceret af det kliniske forløb.

Statistik

Det gennemsnitlige årlige indlæggelsestal er beregnet ud fra et gennemsnit af 10-års-perioder. Alder og sænkningsreaktion er angivet som medianværdier (spændvidde). Følgende statistiske metoder blev anvendt: Mann-Whitney-U-test (3), Fishers eksakte test (3) og poissonfordelings-likehood-ratio test (4).

Resultater

Det gennemsnitlige årlige indlæggelsestal for begge tilstande steg signifikant fra perioden 1965-75 til perioden 1977-1987. For AHO var stigningen fra 3,3 til 5,8 børn per 100.000 børn (p<0,001), og for PA var stigningen fra 0,9 til 4,0 per 100.000 børn (p<0,0005). Medianalderen hos børn med AHO var højere end hos børn med PA, 4,9 mod 1,3 år (p<0,0005). Kønsratio, drenge:piger, for AHO og PA var henholdsvis 2,2:1 og 1,3:1. Lokalisationen af afficerede knogler og led fremgår af Tabel 1 . Hos tre patienter sås involvering af flere knogler. Patienter med AHO havde været syge i en længere periode inden behandlingsstart i forhold til patienter med PA, 6,1 (1-58) mod 2,8 (1-13) dage (p<0,0005).

Resultatet af dyrkninger fra blod, led og knogler fremgår af Tabel 2 . En endelig bakteriologisk diagnose blev opnået i 62% af tilfældene med AHO og i 58% af tilfældene ned PA. Cirka 15 procent af børnene med AHO og PA havde fået antibiotisk behandling op til indlæggelsen. Alligevel fandtes hos disse patienter en bakteriologisk diagnose hos 27% med AHO og 71% med PA. Sammenhængen mellem alder og bakteriologi er vist i Tabel 3 . Infektion med Haemophilus influenzae type b (Hib) sås udelukkende hos børn under fem år. Samtidig purulent meningitis sås hos tre børn med Hib-infektion. Ingen af de isolerede Hib-stammer var ampicillinresistente. Infektioner med Staphylococcus aureus optrådte i alle aldersgrupper. Hos patienterne med PA steg antallet af infektioner forårsaget af Hib fra ét tilfælde i perioden 1965-1975 til 16 tilfælde i perioden 1977-1987 (p=0,10).

Sænkningsreaktionen ved indlæggelsen var signifikant højere hos børn med PA end hos børn med AHO, 61 (3-110) mod 38 (5-99) (p<0,005). Leukocytter og granulocytter var vanskelige at vurdere på grund af den normale aldersvariation.

Toogfyrre (61%) af patienterne med AHO havde et normalt røntgenfund på diagnosetidspunktet. Af disse udviklede 34% typiske radiologiske knogleforandringer i løbet af fire uger. Hos 68% af patienterne med et normalt røntgenbillede på diagnosetidspunktet sås knoglescintigrafiske forandringer forenelige med AHO. Patienter med AHO og normal knoglescintigrafi var signifikant yngre end patienter med AHO og unormal knoglescintigrafi 1,4 mod 6,9 år (p<0,02).

I alt 90% af patienterne fik den anbefalede antibiotiske kombinationsbehandling. Den medicinske og kirurgiske behandling er opsummeret i Tabel 4 . Femogfyrre procent af patienterne med AHO fik foretaget kirurgisk indgreb med borehuller eller débridement. Halvfems procent af patienterne med PA fik udelukkende foretaget ledpunktur(er), heri inkluderet alle patienter med purulent coxitis. Tre patienter med AHO blev på grund af manglende komplians genindlagt med symptomer på recidiv efter udskrivelse på peroral behandling. Patienterne gennemgik efterfølgende en ny intravenøs behandling med tæt opfølgning under peroral behandling uden yderligere recidiv. Der sås ingen tilfælde af tilbagefald hos patienterne med PA. Ingen af patienterne har til dato udviklet kronisk AHO, og ingen dødsfald er set.

Opfølgning

To patienter havde ingen permanent adresse og en patient var emigreret. Et hundrede og fjorten patienter kunne derfor følges og fik fremsendt spørgeskema. Den mediane opfølgningstid for AHO og PA var henholdsvis 10,8 og 11,0 år. Treoghalvfems procent af spørgeskemaerne blev returneret. Ingen af patienterne angav større gener, men 17 patienter med AHO og otte med PA angav mindre gener, og alle blev tilbudt efterundersøgelse. Fjorten patienter med AHO tog imod tilbuddet, og af disse havde 11 en fuldstændig normal klinisk og radiologisk undersøgelse. En mindre deformitet af lårbenshovedet sås hos en enkelt af patienterne (patient 1), hvis kombinerede AHO og PA i hoften var behandlet udelukkende med ledaspirationer. Bevægelsen i hoften var fuldstændig normal. Hos to af patienterne (patient 2 og 3) med tidligere AHO i lumbale del af columna sås beskeden afsmalning af intervertebralrummet, samt hos den ene patient tillige mere udtalte radiologiske forandringer med kileformning af to tilstødende vertebrae. Begge disse patienter var konservativt behandlet. Fem patienter med PA tog imod tilbuddet om efterundersøgelse, og hos tre af disse sås normale forhold ved klinisk og radiologisk undersøgelse. En patient havde udviklet hallux valgus efter infektion i storetåens grundled. Denne patient havde primært modtaget både operativ og antibiotisk behandling. Den sidste patient (patient 5) præsenterede symptomer, som ikke sikkert kunne tilskrives den tidligere infektion. Denne patient havde udviklet kliniske og radiologiske tegn på Calvé-Legg-Perthes' sygdom tre år efter en purulent coxitis, som primært var blevet behandlet med ledpunkturer.

I alt fem patienter præsenterede sig således med mulige sequelae til den tidligere osteoartikulære infektion. Hos tre af disse (patient 2, 3 og 5) må forandringerne formodes at kunne udvikle sig til senere artrose.

Diskussion

Det gennemsnitlige årlige indlæggelsestal for børn med AHO og PA i Københavns Amt er steget signifikant fra perioden 1965-1975 til perioden 1977-1987. Vi har ikke nogen oplagt forklaring på stigningen, men mener, at der er tale om en reel stigning, som ikke kan forklares ved forbedrede diagnostiske tiltag eller en øget opmærksomhed på tilstandene. I Københavns Amt, og formodentlig også i resten af Danmark, bliver alle børn med disse alvorlige infektioner indlagt på børneafdelingerne, og denne indlæggelsespolitik har været helt uændret i de to perioder. Endvidere er optageområdet, de diagnostiske procedurer og definitionerne af de to tilstande ens for begge perioder. En bakteriel årsag blev fundet hos 50% i det tidlige studie (1) og hos 60% i nuværende periode. Det faktum, at 89% af patienterne i aktuelle studie mod 42% i det tidligere studie fik foretaget bloddyrkning, kan næppe forklare den store forskel i indlæggelsestal.

Stigningen i indlæggelsestallet for patienter med PA skyldes til dels en stigning i antallet af Hib-infektioner. I denne prævaccinationperiode har andre studier også vist en stigning i antallet af PA forårsaget af Hib (5, 6). Vi fandt ligesom andre (7), at Hib var den hyppigst fundne bakterielle årsag til PA hos patienter under to år. I adskillige studier er Hib årsag til PA helt op til 5-års-alderen (7, 8). Vi fandt ingen tilfælde af AHO eller PA forårsaget af Hib hos patienter ældre end fem år. En samtidig purulent meningitis synes ganske hyppig hos patienter med osteoartikulære infektioner forårsaget af Hib (8, 9) og blev fundet hos 16% af vores patienter. Undersøgelse af spinalvæske er derfor ofte indiceret hos mindre børn med AHO og PA forårsaget af Hib. b-laktam-producerende Hib-stammer er blevet et tiltagende problem (10), men samtlige af de i vort studie isolerede Hib-stammer var ampicillinfølsomme. Hyppigheden af dokumenteret bakteriel ætiologi var ganske konstant sammenlignet med det tidligere studie (1) og andres studier (7, 11, 12).

Knoglescintigrafi er en vigtig undersøgelse i udredningen af børn med AHO (13). I det aktuelle studie fandtes forandringer forenelige med AHO hos 68% af patienterne uden samtidige radiologiske forandringer. Undersøgelsen er dog mindre velegnet til diagnosticering af AHO hos mindre børn, som set i det aktuelle studie og andre (14).

Arten og omfanget af kirurgisk intervention har altid været kontroversiel, og der findes ingen kontrollerede studier, som kan belyse disse forhold. Nogle forfattere anbefaler kirurgisk drænage i alle tilfælde af PA (15) og alle tilfælde af AHO ud over de mest beskedne (16). Andre anbefaler en mere tilbageholdende holdning (17). Resultaterne i dette studie synes at retfærdiggøre en relativt konservativ holdning til umiddelbar kirurgisk behandling, når der samtidig hurtigt institueres en langvarig og sufficient antibiotisk behandling. Behandlingsvarigheden i dette studie var længere end i andre studier (18 , 19), og det var ikke muligt at vurdere den optimale (minimale) behandlingsvarighed.

Hvorvidt initialbehandlingen skal indrettes efter β -laktam-producerende Hib-stammer, må overvejes regionalt. Vores data støtter ikke en sådan anbefaling, og opmærksomheden skal henledes på, at den traditionelle antibiotiske behandling kun er effektiv i områder uden større resistensproblemer. Den nyligt indførte Hib-vaccination har allerede indiceret en væsentlig reduktion i antallet af tilfælde af purulent meningitis og andre infektioner forårsaget af Hib (20). I Danmark har vaccinen været rutinemæssigt anvendt siden 1993.

Peter Christiansen, børneafdelingen, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.

Antaget den 27. april 2001.

Amtssygehuset i Glostrup, børneafdelingen, og

Amtssygehuset i Gentofte, børneafdelingen og ortopædkirurgisk afdeling.

This article is based on a study first reported in the Journal of Pediatric Ortopaedics, Part B 1999; 8: 302-5.