Akut hudnekrose - en mulig følge af hobo-edderkoppebid?

Der er ikke tidligere registreret bid af den giftige hobo -edderkop (Tegenaria agrestis ) i Danmark. Den er udbredt i USA, hvor man har givet den navnet hobo , som betyder vagabond, da den lever skjult og afsondret i mørke kældre og skure. Hobo -edderkoppen er inden for de seneste år blevet set nogle få steder i Danmark, senest i sommeren 2005 på Peberholmen i Øresund. Edderkoppen er af en vis interesse, da kontakt med den kan medføre nekrotiserende sår, der er måneder om at hele og undertiden må transplanteres [1]. Dens bid er dermed en differentialdiagnose til vaskulitis og andre mere sjældent forekommende spontane hudnekroser [2].

Sygehistorie

En 63-årig mand blev henvist af en praktiserende hudlæge på grund af fem dage varende smertefuld rødme med begyndende bulladannelse på lateralsiden af venstre knæ. Patienten havde først konsulteret egen læge, som havde sat ham i penicillinbehandling pga. mistanke om erysipelas, og senere havde han kontaktet en vagtlæge grundet tiltagende stærke smerter fra det afficerede hudområde.

Ved den objektive undersøgelse fandtes et håndfladestort område med kraftig rødme og begyndende bulladannelse distalt i hudområdet. Der blev taget hudbiopsi, og på klinisk mistanke om lokaliseret vaskulitis blev patienten sat i behandling med prednisolon 40 mg dagligt. Efter ti dages forløb var der stadig smerter og fibrinbelagte nekroser, der mindede om en ætsreaktion (Figur 1 ). Da biopsien viste uspecifik nekrose med sparsomme inflammationsceller, blev prednisolon seponeret, og patienten blev behandlet med creme indeholdende betamethason og fusidinsyre, senere oxytetracyclin under en okkluderende forbinding, som blev skiftet dagligt. Efter tre uger var tilstanden stort set uændret, hvorfor der blev taget fornyet biopsi. Denne viste dermal fibrose og karproliferation superficielt i corium, ingen dermal inflammation, en histologi, som mindede om morphea eller en helende nekrose. På det tidspunkt havde patienten i tv og dagspressen set og hørt om hobo -edderkoppen, som netop var fundet på Peberholmen ved Øresundsbroen [3]. Da man ved første konsultation havde nævnt for ham, at sårdannelsen mindede om et giftigt insektstik, var han kommet i tanke om, hvordan det hele var begyndt: Han havde været beskæftiget med reparationsarbejde i sin båd i Helsingør Havn, da han pludselig mærkede en brændende fornemmelse på siden af venstre knæ fulgt af prikken, stikken og dødhedsfornemmelse i området distalt herfor. Han havde arbejdet med opsmøgede bukser i bunden af båden. Paræstesierne forsvandt hurtigt, men smerterne tiltog den følgende dag, og han søgte læge. Patienten havde ikke bemærket noget insekt i båden, men heller ikke tænkt på at lede efter et.

Blodprøver viste bl.a. normalt leukocyttal og normal antinukleære antistoffer (ANA)-screening. Røntgen af venstre knæ viste normale forhold. Patienten fik følgende medicin: paracetamol, amlodipin, candesartan, bendroflumethiazid, simvastatin, acetylsalicylsyre, metformin, hydroxocobalamin inj. og glucosamin og var således ikke i heparinbehandling.

Ulcerationerne helede først efter mere end tre måneders forløb og efterlod en stor, uregelmæssig, hvidlig cikatrice.

Diskussion

Forløbet kan kun forklares som forårsaget af et udefrakommende nokse. Edderkoppebid af en hobo er en sandsynlig forklaring. Forandringerne kom pludseligt og var ledsaget af forbigående paræstesier, som det er tilfældet ved hobo -edderkoppebid. Klinikken med udtalt smertefuldt erytem og nekrotiske ulcerationer i et uregelmæssigt mønster samt den særdeles langsomme heling taler ligeledes herfor. Desuden er det helt karakteristisk for edderkoppebid, at giften sænker sig på grund af tyngdekraften, hvorved der fremkaldes uregelmæssige læsioner. Giften indeholder sfingomyelonidase, der nedbryder sfingomyelin i cellemembranerne og herved giver kutane og subkutane nekroser. Desuden indeholder giften hyaluronidase, der fremmer spredningen af den [4]. Hos denne patient viste biopsierne initialt nekrose uden inflammation, senere fibrosering med karproliferation i corium, hvilket er uspecifikke forandringer, som ses ved edderkoppebid.

Andre tilstande med akut hudnekrose er bl.a. vaskulitis, emboli, forbrændinger, ætsninger og en række sjældne sygdomme [2]. Anamnese og histologi i det her omtalte tilfælde adskiller sig fra differentialdiagnoserne og peger på et eksogent agens, sandsynligt bid af en hobo -edderkop, men det er en udelukkelsesdiagnose.

Hobo -edderkoppen er indtil videre sjælden i Danmark. Oprindelig er den en vesteuropæisk edderkop, som i 1930'erne blev importeret til USA, hvor den hurtigt spredte sig. Hobo 'en er i det vestlige USA i dag en hyppig årsag til alvorlige forgiftninger med svære hudforandringer [1]. Edderkoppen er brunlig, ca. 12-18 mm lang og kan af ikkefagfolk vanskeligt skelnes fra andre almindelige edderkopper. Hobo 'en bider kun mennesker i selvforsvar, eller hvis den forveksler mennesket med et bytte. Kun ca. halvdelen af dens bid indeholder gift, og giftens kraft afhænger af edderkoppens alder og køn. Den halvvoksne hanedderkop er den giftigste [1].

Lisa Linnea Secher , Randersgade 44, 1. tv., DK-2100 København Ø. E-mail: lisa.secher@get2net.dk

Antaget: 6. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. http://hobospider.org /juli 2005.
2. Cox NH, Piette WW. Purpura and microvascular occlusion. I: Burns T, Breathnach S, Cox N et al. Rooks´s Textbook of Dermatology, Oxford: Blackwell Science, 2004:40,48.
3. http://ny hederne.tv2.dk /juli 2005.
4. Elston DM, Miller MS, Young R et al. Comparison af Colchicine, Dapsone, Triamcinolone, and Diphenhydramine therapy for the treatment of brown recluse spider envenomation. Arch Dermatol 2005;141;595-7.