Akut hyperfosfatæmi hos en dialysepatient efter indgift af fosfatklyx

Vi beskriver en sygehistorie, hvor en dialysekrævende patient med terminal nyreinsufficiens fik fosfatklyx som forberedelse til koloskopi. Patienten fik efterfølgende hyperfosfatæmi og deraf udløst hypokalcæmi med grand mal-anfald og pådrog sig fraktur. Vi diskuterer nyrernes rolle i regulering af fosfat- og calcium-koncentrationen, inddrager lignende sygehistorier og belyser alvorlige bivirkninger ved anvendelse af fosfatklyx hos nyreinsufficiente.

Hyperfosfatæmi ledsaget af calcium-fosfat-udfældning og deraf følgende hypokalcæmi hos patienter med terminal nyreinsufficiens kan være fatal, men selv i de tilfælde hvor den ikke har dødelig udgang, kan den forårsage alvorlige komplikationer og irreversible organskader.

Sygehistorie

En 39-årig mand med dialysekrævende nyreinsufficiens blev akut indlagt efter at have haft 6-7 blodige afføringer inden for få timer. Han var tidligere diagnosticeret med skrumpenyre og var i 1992 blevet nyretransplanteret. I 2004 var hæmodialysebehandlingen blevet genoptaget. Der var ingen neurologiske sygdomme i anamnesen, og han fik ingen medicin med direkte eller indirekte virkning på centralnervesystemet.

Ved indlæggelsen var patienten akut medtaget. Biokemisk var elektrolytkoncentrationerne i habituelt niveau med plasma (P)-calcium på 1,07 mmol/l og P-fosfat på 2,0 mmol/l (Figur 1). Hæmoglobinkoncentrationen derimod var nedsat til 3,8 mM som følge af blødningen.

Patienten blev behandlet med blodtransfusion, og der blev foretaget gastroskopi og sigmoideskopi uden fund af blødningskilden. Man ordinerede derfor en koloskopi, og som klargøring til denne blev patienten på indlæggelsens fjerde dag ved en fejlagtig afvigelse fra afdelingens standard udrenset med fosfatklyx.

Samme aften fik han et generaliseret krampeanfald. Den initiale behandling af kramperne var intravenøs diazepam. Endvidere gav man labetalol 50 mg og carvedilol 25 mg per-oralt for at regulere blodtrykket, idet antagelsen var, at anfaldet var udløst af et forhøjet blodtryk (160/120 mmHg).

Imidlertid viste blodprøver taget dagen efter krampeanfaldet et P-fosfat på 7,56 mmol/l og P-calcium på 0,78 mmol/l (Figur 1). Patienten blev i de følgende dage behandlet med intensiveret hæmodialyse (fire timer dagligt) samt intravenøst og peroralt calciumtilskud. Herved normaliseredes calcium- og fosfatkoncentrationerne i løbet af en uge.

Patienten havde under krampeanfaldet pådraget sig en collum chirurgicumfraktur, som blev osteosynteret. En koloskopi, som blev foretaget, da patientens tilstand var stabil, viste et adenokarcinom, hvorfor der blev foretaget højresidig hemikolektomi.

Diskussion

Fosfat absorberes fra tarmen og udskilles med urinen. Regulering af fosfatudskillelsen i nyren er den væsentligste mekanisme til opretholdelse af en konstant fosfatkoncentration i plasma, hvilket er af stor betydning, idet produktet af calcium- og fosfatkoncentrationerne i ekstracellulærrummet (ECV) er tæt på grænsen til præcipitation.

Hos den raske person vil en stigning i P-fosfat udløse en frigivelse af parathyroideahormon, som igen øger fosfatekskretionen ved at hæmme nyrens reabsorption [1, 4]. Da denne mekanisme er helt eller delvis ude af funktion hos nyresyge, er disse patienter i særlig stor risiko for at udvikle hyperfosfatæmi, som kan føre til udfældning af uopløselige calciumfosfatkomplekser (metastatiske kalcifikationer) i viscerale organer og kar samt i mindre grad i hud og muskelvæv [2].

Den heraf følgende hypokalcæmi kan medføre neuromuskulær irritabilitet, tetani, forlænget Q-T-interval og nedsat kontraktilitet af hjertemuskulaturen [2, 3]. Dødsfald forekommer således i den akutte fase som følge af hypokalcæmi eller senere på grund af komplikationer til den metastatiske kalcificering.

En dosis på 150 ml fosfatklyx, hvilket er standarddosis ved colonudrensning, indeholder 186 mmol fosfat. Forudsætter man, at blot halvdelen af denne mængde absorberes, vil det hos en patient med ca 11,5 l ECV som patienten i sygehistorien (vægt = 58 kg) give en initialstigning af den ekstracellulære fosfatkoncentration på ca. 8 mmol/l. Selv om en del af fosfaten hurtigt absorberes af kroppens bløddele, vil en hæmmet renal ekskretion således medføre en betydelig hyperfosfatæmi.

I et studie havde 45% af patienterne efter indgivelse af fosfatklyx elektrolytforstyrrelser i form af hyperfosfatæmi og hypokalcæmi. Forekomsten heraf var positivt korreleret til alder og kreatinin-clearance [4]. I et andet studie, hvor man fandt 31 biopsiverificerede tilfælde med nefrokalcinose, havde de 21 en anamnese med brug af oral fosfatsuspension til kolonudrensning [5].

Behandlingen af akut hyperfosfatæmi hos nyresyge er daglige hæmodialyser for at nedbringe fosfatkoncentrationen samt calciumtilskud for at rette på hypokalcæmien. Dog skal calcium reguleres til den nedre normale grænse for at minimere risikoen for calciumfosfatudfældning [3]. Et peroralt givet calciumtilskud kan ydermere kompleksbinde fosfationer i tarmen og derved mindske absorptionen af disse.

Laksantia, der indeholder fosfat, er generelt sikre og billige præparater uden større gener eller ubehag for patienten. Imidlertid er kendskab til potentielle komplikationer hos ældre patienter og patienter med nedsat nyrefunktion nødvendigt for at minimere risikoen ved brug heraf. Kasuistikken tjener til at illustrere, hvorfor præparaterne er kontraindicerede ved nyreinsufficiens, på trods af at den aktuelle reaktion var udsædvanlig voldsom og uventet baseret på almindelig klinisk erfaring blandt nefrologer.

Brian Azad, Herlevvænge 28, 2. tv., DK-2730 Herlev. E-mail: brianazad@gmail.com

Antaget: 21. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Forfatterne ønsker at takke overlæge Søren D. Ladefoged, Nefrologisk Afdeling P, Rigshospitalet, for hjælp med udarbejdelse af manuskriptet.