Akut kirurgisk behandling ved malignt cerebralt infarkt

Akut iskæmisk hjerneinfarkt rammer ca. 10.000 personer om året i Danmark. Ved malign infarktudvikling forstås en akut tilstand, hvor ødem i og omkring infarktet fører til masseeffekt med kompression af ikkeinfarceret hjernevæv og risiko for intrakraniel herniering [1]. Typisk er der tale om udvikling af et malignt mediainfarkt (MMI), der ses hos ca. 10% af patienterne med hovedstammeokklusion af a. cerebri media, evt. i kombination med infarkt i a. cerebri anteriors eller a. cerebri posteriors forsyningsområde [2]. Symptomerne ved MMI er akut forværring af den neurologiske tilstand, især i form af påvirkning af bevidsthedsniveauet, hvilket typisk indtræder inden for de første tre dage efter infarktet, men i nogle tilfælde op til 8-10 dage senere [2, 3]. Dødeligheden uden kirurgisk behandling er 70-80% [2, 4-6]. Den kirurgiske behandling består i en dekomprimerende hemikraniektomi, hvor en del af kraniet midlertidigt fjernes for at bedre de intrakranielle pladsforhold. Indgrebet foretages med stigende hyppighed, i øjeblikket ca. 30 gange årligt i Danmark (på neurokirurgiske afdelinger i København, Aarhus, Odense og Aalborg). Udvikling af truende infarktødem ses
også i forbindelse med cerebellare infarkter, hvor kirurgisk dekompression af fossa cranii posterior er indiceret ved begyndende trykpåvirkning af hjernestammen.

PATOFYSIOLOGI

Den svigtende energiomsætning i det iskæmiske hjernevæv forårsager intracellulær ophobning af osmotisk aktive molekyler og ioner (primært Na⁺), hvilket fører til en øget diffusion af vand ind i cellerne (cytotoksisk ødem) [7]. Iskæmisk betinget endotelial dysfunktion medfører nedbrud af blod-hjerne-barrieren, hvorved plasmaproteiner lækkes til ekstracellulærrummet, og ødemet forværres yderligere (vasogent ødem). Den resulterende masseeffekt kan føre til intrakraniel herniering samt kompression af den omkringliggende iskæmiske penumbrazone og derigennem øgning af infarktstørrelsen.

PRÆDIKTORER

Det er afgørende at identificere de patienter, der er i risiko for at få svær ødemudvikling efter et cerebralt infarkt. Der findes desværre ingen sikre prædiktorer, men flere studier har vist, at man ved det samlede infarktvolumen vurderet ved enten tidlig CT (infarktforandringer > 50% af a. cerebri medias forsyningsområde, oddsratio (OR): 6,1; 95% konfidens-interval (KI): 2,3-16,6;
p = 0,0004) [8] eller ved diffusionsvægtet MR-skanning (infarktvolumen > 82 ml efter seks timer eller > 145 ml efter 14 timer, positiv prædiktiv værdi hhv. 88% og 91%) [9, 10] kan forudsige udviklingen af MMI. Endvidere er tidlig midtlinjeforskydning og involvering af flere kargebeter (okklusion af a. cerebri anterior/posterior) i tillæg til a. cerebri media risikofaktorer [9-12]. Lavere alder og højere National Institute of Health Stroke Score er associeret med en øget risiko [9, 10].

OBSERVATION

Patienter med større hemisfæreinfarkter bør altid konfereres med lægerne på en neurokirurgisk afdeling eller et vaskulært neurologisk team, hvis en hemikraniektomi kunne være indiceret. Dette gøres så tidligt som muligt, og helst før der indtræder bevidsthedspåvirkning (Figur 1). Patienter i risiko for malign infarktudvikling, observeres på et semiintensivt neurologisk stroke-afsnit i umiddelbar tilknytning til en neurokirurgisk afdeling. Der er ikke evidens for invasiv monitorering af det intrakranielle tryk, da herniering foregår uden samlet intrakraniel trykforhøjelse [13]. Patienter med billeddiagnostiske risikofaktorer, men upåvirket bevidsthedsniveau, bør observeres tæt med hyppig (dvs. hver time) klinisk vurdering med Glasgow Coma Score-bestemmelse og undersøgelse af pupilforhold [14]. Ved tvivl om progression bør der foretages kontrol-CT af cerebum. Selve hernieringen med bevidsthedspåvirkning indtræder ofte akut.

DET KIRURGISKE INDGREB

Der er tale om akut operationsindikation, hvor bridging med mannitol eller hypertonisk natriumchlorid kan være nødvendig for at hindre inkarceration, inden der kan foregå dekompression [15]. Operationen foretages i generel anæstesi og oftest via en spørgsmålstegnsformet incision, som går fra zygoma foran øret til midtlinjen helt frontalt (Figur 2) [16]. Der udsaves en frontotemporoparietal kraniotomi > 14 cm i diameter [17], hvorefter åbningen udvides inferiort til gulvet i fossa cranii media for at dekomprimere temporallappen maksimalt [18]. Dura mater åbnes stjerneformet, og
typisk placeres et kunstmateriale (f.eks. Neuro-Patch) hen over duraåbningen, inden huden lukkes. Knoglepladen kryopreserveres ved –80 °C indtil genplaceringen (kranioplastik) finder sted.

Kranioplastik foretages, når det er hensigtsmæssigt i patientens rehabiliteringsforløb, typisk efter 6-12 uger. Den kryopreserverede knogleplade (eller alternativt en kunstig plade produceret ud fra en tredimensionalt rekonstrueret CT af patientens kranium) placeres i knogleåbningen og fikseres med små titaniumskinner.

Komplikationerne i forbindelse med en hemikraniektomi udgøres af intrakranielle hæmatomer (21%, hvor kun en mindre andel indicerer ny kirurgisk intervention), infektioner (9%) og forstyrret cerebrospinalvæskecirkulation med hydrocefalus eller hygromdannelse (17%) [19]. Ved det såkaldte sinking skin flap syndrome eller syndrome of the trephined kan der ses epileptiske anfald, gradvist progredierende neurologiske udfald, bevidsthedspåvirkning eller stillingsbetinget hovedpine, som er relateret til det manglende kraniedække [20, 21]. Mobiliserede patienter bør efter hemikraniektomi bære beskyttelseshjelm.

Efter kranioplastik er der risiko for avaskulær knoglenekrose (13%), der kan nødvendiggøre reoperation med indsættelse af en kunstig plade [19].

FUNKTIONELT OUTCOME

Dekomprimerende hemikraniektomi ved MMI er blevet undersøgt over for intensiv medicinsk behandling alene (blodtrykskontrol, evt. respiratorbehandling, sedation, osmoterapi) i tre randomiserede kliniske undersøgelser med patienter ≤ 60 år: DESTINY [4], DECIMAL [5]
og HAMLET [6]. De tre studier blev stoppet efter en interimanalyse, fordi det primære effektmål var nået.
I denne analyse inkluderede man patienter op til 48
timer efter symptomdebut, og viste ved kirurgisk behandling en signifikant reduktion i mortaliteten inden for 12 måneder fra 71% til 22% (absolut risikoreduktion (ARR) 50,3% (95% KI: 33,3-67,4%); p < 0,0001) [22]. I analysen er funktionelt outcome dikotomiseret til modified Ranking Score (mRS) 0-4 (kaldt favourable) vs. mRS 5-6 (kaldt unfavourable) efter 12 måneder (Figur 3). Andelen af patienter, som havde mRS > 4 efter et MMI, dvs. som enten var svært plejekrævende eller døde, blev ved kirurgisk behandling reduceret fra 76% til 26% (ARR 51,2% [95% KI: 33,9-68,5%]; p < 0,0001), svarende til number needed to treat på kun to for overlevelse med mRS ≤ 4. Effekten af hemikraniektomi på funktionelt outcome er genfundet i et Cochranereview fra 2012, hvor alle patienter fra HAMLET-studiet, inkl. patienter, som blev opereret 48-96 timer efter symptomdebut, er inkluderet (OR: 3,85 for mRS ≤ 4 ved hemikraniektomi vs. medicinsk behandling [95% KI: 1,96-7,69], p < 0,0001) [24] (Figur 4 beskriver en illustrativ sygehistorie). Outcome hos patienter > 60 år er senest undersøgt i DESTINY II, og også her viste kirurgisk behandling en gavnlig effekt på især mortaliteten, men også på funktionelt outcome, idet 38% vs. 18% af patienterne opnåede en mRS ≤ 4 efter seks måneder (OR: 2,91 for mRS ≤ 4 (95% KI: 1,06-7,49); p = 0,04). [23]. Dog opnåede størstedelen af patienterne med favourable outcome i denne aldersgruppe kun mRS 4, og operationsindikationen beror derfor i praksis på en grundig vurdering af evt. komorbiditet, der kan komplicere efterforløbet.

LIVSKVALITET

Det er i forbindelse med de nævnte studier relevant at overveje, hvad favourable outcome er, når det bedst tænkelige outcome er overlevelse med de sequelae, som nødvendigvis følger efter et stort hemisfæreinfarkt.
Andre relevante mål for outcome hos disse patienter er derfor helbredsrelateret livskvalitet (health-related
quality of life), forekomst af depression og tilfreds-
hed med at have undergået behandlingen, f.eks. i form af retrospective treatment consent. Der er ikke evidens for, at det funktionelle outcome eller livskvaliteten er dårligere efter hemikraniektomi hos patienter med MMI lokaliseret til den sprogdominante hemisfære end hos patienter med MMI lokaliseret til den ikkesprogdominante hemisfære [25, 26]. I flere undersøgelser indikeres det, at livskvaliteten hos patienter efter hemikraniektomi for MMI er moderat nedsat, senest i en metaanalyse fra 2015 [25]. Endvidere forekommer der moderat til svær depression hos ca. 25% af patienterne [27], hvilket dog ikke er hyppigere end hos andre patienter med en stor apopleksi. De fleste patienter og pårørende (76-77%) udtrykker i undersøgelser generel tilfredshed med det efterfølgende liv og med at have (eller med at have en pårørende, der har) gennemgået behandlingen [25, 27]. Der kan være flere forklaringer på den relativt store tilfredshed, som f.eks. erkendelsen af at have overlevet en livstruende tilstand, adaptation eller kognitive begrænsninger [28]. Sidstnævnte kan medvirke til accept af en tilstand, der før sygdommens indtræden af patienten ikke skønnedes at være acceptabel. Studier inden for dette område er særdeles svære at udføre, og selektionsbias må antages at være til stede, idet de dårligste patienter ikke kan medvirke. Endelig må det fremhæves, at det formentlig er van-skeligt for læger og andre udenforstående at vurdere, hvilke begrænsninger der er acceptable for et menneske, hvis alternativet er døden.

INFORMATION TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE

Informeret samtykke til operation indhentes enten tidligt i forløbet hos patienten selv eller (i praksis hyppigere) senere hos nærmeste pårørende. Hvis ikke dette er muligt, foretages indgrebet på vital indikation. Der informeres om, at kirurgisk behandling øger chancen for overlevelse betragteligt, men at den endelige funktionsevne afhænger af mange faktorer. Hos patienter
≤ 60 år kan det funktionelle outcome være særdeles godt, og mere end halvdelen vil kun have mindre/moderate handikap og ofte kunne bo i eget hjem med en acceptabel livskvalitet. Hos ældre patienter må der forventes et behov for daglig hjælp i form af hjemmepleje eller en plejehjemsplads.

KRANIEKTOMI VED CEREBELLART INFARKT

Ved cerebellare infarkter, typisk svarende til forsyningsområdet for a. cerebelli posterior inferior (PICA), kan der ses udvikling af infarktødem med afklemning af liquorflow i fjerde ventrikel og hydrocefalus til følge. Aflastning kan i udvalgte tilfælde foretages ved anlæggelse af et eksternt ventrikeldræn, og der dræneres da til et højt modtryk for at minimere risikoen for rostral transtentoriel herniering. Ofte ses der dog også direkte masseeffekt mod hjernestammen, og for disse patienter kan livreddende dekompression sikres ved en suboccipital kraniektomi, evt. med fjernelse af bagkanten af første cervikale ryghvirvel og resektion af nekrotisk cerebellart væv. Indgrebet er ikke undersøgt i randomiserede undersøgelser (formentlig pga. det uetiske i randomisering til medicinsk behandling alene), men der foreligger gode resultater i observationelle opgørelser [29]. I tilfælde af betydende (og især bilateral) PICA-
involvering og ledsagende hjernestammeinfarkt kan outcome dog være dårligt, hvorfor en akut MR-skanning i tvivlstilfælde kan være nødvendig, inden der træffes beslutning om kirurgisk intervention. Infarktødemet i cerebellum kan udvikle sig langsomt, og kirurgisk dekompression kan derfor i sjældne tilfælde komme på tale så sent som 10-14 dage efter infarktet.

KONKLUSION

Ved MMI er hemikraniektomi en livreddende behandling, som ydermere øger sandsynligheden for et acceptabelt funktionelt outcome, især hos patienter ≤ 60 år. Risikoen ved en dekomprimerende hemikraniektomi er dog, at en patient med en alvorlig hjerneskade bringes igennem det akutte forløb til en varig svært plejekrævende tilstand. Patienter, som er i risiko for at udvikle MMI, bør overflyttes til observation på et semiintensivt neurologisk stroke-afsnit i tilknytning til en neurokirurgisk afdeling. Operationsindikationen bør altid stilles så tidligt som muligt og hvile på en samlet individuel vurdering. Ved malign udvikling af et isoleret cerebellart infarkt med truende hydrocefalus og hjernestammekompression kan der foretages suboccipital kraniektomi, som ofte fører til et godt funktionelt outcome.

Korrespondance: Alexander Lilja-Cyron.
E-mail: alexander.lilja-cyron@regionh.dk

Antaget: 27. juli 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. oktober 2016

Interessekonflikter: