Akut multifokal osteomyelitis forårsaget af hæmolytiske streptokokker gruppe B

Invasiv gruppe B-streptokok-infektion hos voksne ikkegravide forekommer hyppigst hos ældre immunsvækkede personer [1]. Osteomyelit som led i en sådan invasiv infektion ses oftest udgående fra monartrit til lednært knoglesegment, efter ortopædkirurgiske indgreb, ved spredning fra et nærtliggende focus og ved perifer karsygdom. Ved hæmatogen spredning er vertebrae prædilektionssted [2, 3]. Vi refererer en sygehistorie, der beskriver en invasiv gruppe B-streptokok-infektion med hæmatogen spredning til talrige knoglefoci uden sikkert kendt primært focus hos en i øvrigt rask kvinde.

Sygehistorie

En 68-årig kvinde, der fraset hypertension var tidligere rask, blev indlagt med gennem en uge tiltagende generelle smerter fra bevægeapparatet. Patienten var ved indlæggelsen svært smertepåvirket fra hele bevægeapparatet, primært venstre skulder og nederste del af lænderyggen med smerteudstråling til højre ben. Bevægeligheden i venstre skulder var næsten væk, og der var nedsat kraft i underekstremiteterne, især på højre side, hvor benet kun akkurat kunne løftes fra lejet. Patienten havde en temperatur på 38,2°C. Ved hjertestetoskopi hørtes systolisk mislyd over prækordiet. Paraklinisk fandtes leukocytose på 22,0 × 10 9 pr. l (3,0-11,0) heraf 20,2 neutrofile (1,7-7,5) og C-reaktivt protein (CRP) på 535 mg pr. l (< 5). På mistanke om endokarditis blev der iværksat behandling med penicillin G 4 MIE × 4 daglig og gentamicin 240 mg × 1 daglig. Bloddyrkning ved indlæggelsen viste vækst af hæmolytiske streptokokker gruppe B, serotype III (Afdeling for Bakteriologi, Mykologi & Parasitologi, Statens Serum Institut) i tre af tre kolber. Isolatet var fuldt følsomt for penicillin (MIC 0,035 mg pr. l).

Ekkokardiografi - først transtorakal og efterfølgende transøsofageal - viste ingen tegn på endokarditis. Knogleskintigrafi (Figur 1 ) viste øget aktivitet adskillige steder i skelettet: venstre skulder, venstre sacroiliaca (SI)-led, columna (højre side af Th9, Th12, L5), venstre fod, højre side af mandiblen og formentlig begge hænder (ikke optimalt med i skanningsfeltet). Man mente, at patienten havde multifokal osteomyelit, og penicillinbehandlingen fortsattes, initialt med penicillin G 4 MIE × 4 daglig til i alt 14 dages højdosispenicillinbehandling (de første syv dage i kombination med gentamicin) og siden hen med penicillin V 2 MIE × 3 daglig.

Der undersøgtes for disponerende grundsygdom med følgende: røntgen af thorax, knoglemarvsundersøgelse inklusive kromosomundersøgelse, ultralydskanning af abdomen, gynækologisk undersøgelse inklusive ultralydskanning af det lille bækken (en podning fra cervix var uden vækst af hæmolytiske streptokokker gruppe B) og screening for antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (immunglobulin G). Alle undersøgelser var uden abnorme fund.

Infektionstallene normaliseredes efter ti ugers penicillinbehandling. Parallelt hermed blev patienten klinisk bedre. Der var vedvarende smerter og nedsat bevægelighed i venstre skulder, hvor man ved en ultralydskanning fandt en større central ruptur af supraspinatussenen.

Efter 12 uger ophørte penicillinbehandlingen, og knogleskintigrafien blev gentaget. De fleste af de tidligere sete foci var nu væk. Fokalt sås der fortsat øget aktivitet i Th9/sternum og i venstre SI-led. Patienten følte sig rask og blev udskrevet.

De næste tre måneder kontrolleredes infektionsparametrene (leukocytter og CRP) regelmæssigt. De forblev begge normale. Resultatet af en kontrolknogleskintigrafi tre måneder efter behandlingsophør var uændret i forhold til tre måneder tidligere, og kontrollen blev afsluttet.

Diskussion

Gruppe B-streptokokker findes i fæces og desuden i vagina hos 20% af kvinder. Undertiden ses hos i øvrigt raske personer kolonisering af luftveje og mundhule med gruppe B-streptokokker. Rifter i mundhulen kan da være bakteriens indgangsport og resultere i bakteriæmi med mulig hæmatogen spredning til endocardium, meninges eller knogler. Det viste sig, at patienten i den her refererede sygehistorie havde fået foretaget blodig tandbehandling af 5+ hos sin egen tandlæge tre måneder inden sygdommen brød ud. Indgangsporten for bakterierne kunne derfor være denne blodige tandbehandling. En ortopantomografi foretaget under indlæggelsen viste ingen abnormiteter. Selv om en transtorakal ekkokardiografi og en transøsofageal ekkokardiografi ikke gav mistanke om endokarditis, kan dette som primært focus i princippet ikke udelukkes. Store flagrende vegetationer og underliggende hjertesygdom er dog karakteristisk for gruppe B-streptokokendokarditis. Serotype III er en af de hyppigste serotyper blandt invasive gruppe B-streptokokinfektioner hos ikkegravide voksne [4] og har i denne aldersgruppe ikke noget organprædilektionssted ved invasiv sygdom [5]. Sygehistorien er bemærkelsesværdig på grund af de talrige knoglefoci hos en i øvrigt rask person. Supraspinatusrupturen skønnes at være en del af sygdomsbilledet og repræsentere sequelae efter en septisk tendinit.

Hanne Pedersen, Geriatrisk-reumatologisk Afdeling, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: hannepedersen@dadlnet.dk

Antaget: 4. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Farley MM, Harvey RC, Stull T et al. A population-based asse ssment of invasive disease due to group B Streptococcus in nonpregnant adults. N Engl J Med1993;328:1807-11.
2. Small CB, Slater LN, Lowy FD et al. Group B Streptococcal arthritis in adults. Am J Med 1984;76:267-375.
3. Lopardo HA, Vidal P, Jeric P et al. Six-month multicenter study of invasive infections due to group B Streptococci in Argentina. J Clin Microb 2003;41: 4688-94.
4. Weisner AM, Johnson AP, Lamagni TL et al. Characterization of group B streptococci recovered from infants with invasive disease in England and Wales. Clin Infect Dis 2004;38:1203-8.
5. Berg S, Trollfors B, Lagergard T et al. Serotypes and clinical manifestations of group B streptococcal infections in western Sweden. Clin Microbiol Infect 2000;6:9-13.