Akut myokardiescintigrafi efter succesfuld perkutan koronarinterventionsbehandling af myokardieinfarkt

Iskæmisk hjertesygdom er fortsat en alvorlig sygdom, der optræder hyppigt. I øjeblikket gennemføres en større, landsdækkende, dansk, randomiseret undersøgelse, DANAMI 2, med det formål at afklare, om patienter med store ST-elevationsinfarkter bedst behandles medicinsk med trombolyse på lokalt sygehus, eller om invasiv behandling i form af akut perkutan koronarintervention (primær PCI) uden forudgående trombolyse er at foretrække, selv om dette kræver transport af patienten fra et lokalt sygehus til et invasivt center med forsinkelse af behandlingens start til følge.

Uanset valget af behandlingstype ved AMI er målet hurtigst muligt at få åbnet den okkluderede infarktrelaterede arterie (IRA), hvilket er afgørende for såvel kort- som langtidsoverlevelsen (1). At opnå flow i IRA er en nødvendig, men ikke i alle tilfælde tilstrækkelig forudsætning for at reetablere perfusion i det infarkttruede vævsområde (2). I den internationale litteratur omtales medicinsk eller mekanisk åbning af den okkluderede IRA ofte som reperfusionsbehandling, hvilket er uheldigt og inkonsekvent. Der er tale om en revaskulariserende behandling med reetablering af IRA's blodgennemstrømning (patency), hvilket giver mulighed, men ikke sikkerhed for tilstrækkelig forbedring af vævsperfusion. Undersøgelser tyder på, at op til 25% af patienterne med normalt antegradt flow i IRA ikke har vævsperfusion, og prognosen for disse patienter er væsentligt ringere end for de patienter, hvor også vævsperfusionen normaliseres efter den akutte revaskularisering (3). Forklaringen på, at ikke alle patienter opnår vævsperfusion er kompleks. Tid fra symptomdebut til revaskularisering og grad af kollateral blodforsyning til det infarkttruede område er afgørende. Eksperimentelle studier tyder endvidere på, at også direkte påvirkning af mikrocirkulationen i form af leukocytinfiltrationer, mikroembolier, dannelse og frigivelse af frie oxidative radikaler, cytokiner og aktivering af komplementsystemet er faktorer, der kan medvirke til kompromitteret vævsperfusion.

Formålet med dette arbejde er gennem eksempler at illustrere det potentiale, der kan ligge i akut myokardiescintigrafisk vurdering af vævsperfusionen efter primær PCI-behandling af myokardieinfarkt.

Vurdering af flow og vævsperfusion efter akut revaskularisering

Direkte vurdering af, om IRA er åben eller lukket, kræver koronarangiografisk undersøgelse og opnås i praksis i forbindelse med primær PCI-behandling. Efter the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)-investigatorerne inddeles det epikardiale flow i grader fra 0 (intet flow) til 3 (normalt flow), og TIMI 3-flow har været anvendt som guldstandard (gold standard) for succesfuld revaskularisering, siden GUSTO-I studiet (The global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries) viste, at det kun er patienter, som opnår TIMI 3-flow, der har forbedret overlevelse (4).

Vi råder i dag ikke over klinisk veletablerede metoder til identificering af de patienter, som trods TIMI 3-flow ikke får normaliseret vævsperfusion. Nye koronarangiografiske mål som myocardial blush grade (5) og myocardial perfusion score (6) er baseret på en vurdering af den kontrastfyldning, der ses diffust i myokardievævet omkring IRA. Metoderne synes umiddelbart at kunne identificere de patienter, som har vævsperfusion, men større prospektive undersøgelser savnes.

Elektrokardiogrammet har i mange år været anvendt til vurdering af behandlingseffekten, især i forbindelse med trombolysebehandling, hvor graden af ST-segmentresolution har kunnet korreleres til patency af IRA. Dette er genfundet ved primær PCI-behandling, hvor tidlig ST-segmentresolution korrelerer til både enzymatisk og scintigrafisk bestemt infarktstørrelse, ventrikelfunktion og mortalitet (7), hvilket tyder på, at graden af ST-segmentresolution er et anvendeligt, men dog meget indirekte mål for ændringer i vævsperfusionen.

Myokardiescintigrafi

Myokardiescintigrafi er en velvalideret metode til bestemmelse af myokardiets perfusion. Princippet i metoden er, at myokardiets relative perfusionsfordeling visualises vha. et radioaktivt mærket sporstof (99m Tc-Sestamibi). Efter venøs injektion og fordeling i blodbanen bindes sporstoffet irreversibelt til de myocytter, som er perfunderede. Da der ikke er nogen efterfølgende redistribution, opnås en fastfrysning af perfusionsbilledet, og scintigrafibilledet vil timer senere stadig vise perfusionen på injektionstidspunktet. Myokardiescintigrafi anvendes til påvisning af reversibel og irreversibel iskæmi hos patienter, hos hvem man har mistanke om iskæmisk hjertesygdom og til vurdering af den funktionelle betydning af angiografisk påviste koronarstenoser. Også i forbindelse med akut myokardieinfarkt har metoden været anvendt. Dels til bestemmelse af area at risk, hvor man injicerer det radioaktivt mærkede sporstof under pågående koronarokklusion, og dermed visualiserer den del af myokardiet, der er infarkttruet, før revaskularisering. Dels til bestemmelse af den endelige infarktstørrelse, typisk 1-3 måneder efter infarktet. Ved sammenligning af de to scintigrafier opnås et mål for, hvor stor en del af det infarkttruede område, der blev reddet (salvage) (8, 9). Dette princip har været anvendt af mange og har blandt andet været brugt, når man ønskede at sammenligne resultatet af forskellige revaskulariseringsmetoder (10).

Også til vurdering af vævsperfusionen i den akutte fase umiddelbart efter revaskularisering har myokardiescintigrafi været foreslået, men logistiske problemer med etablering af akut beredskab på nuklearmedicinsk afdeling, transport og overvågning af patienten uden for intensiv/kardiologisk regi har bevirket, at metoden, så vidt vi ved, ikke har været evalueret i en sådan sammenhæng.

Egne erfaringer

På hjertemedicinsk afdeling, Skejby Sygehus, har primær PCI været standardbehandling af AMI siden 1995. Der opnås i ca. 90% af procedurerne et optimalt behandlingsresultat, dvs. åbentstående IRA med TIMI 3-flow og reststenose <30%, men der foretages ikke rutinemæssigt vurdering af, om det epikardiale flow medfører vævsperfusion.

Vi har etableret en rutine, der muliggør akut myokardiescintigrafi umiddelbart efter revaskularisering, og vi er i gang med et prospektivt studie. I det følgende præsenteres resultatet af akut perfusionsvurdering hos fire udvalgte patienter. Patienterne havde kliniske og ekg-mæssige tegn på nyt bagvægs-AMI. Ved første koronarangiografi fandtes højre koronararterie (RCA) lukket med TIMI 0-flow, og efter primær PCI-behandling var der opnået åbentstående RCA med reststenose <30% og TIMI 3-flow.

Indirekte mål for vævsperfusionen efter primær PCI-behan dling gav langtfra et entydigt billede (Tabel 1). Ud fra kliniske og angiografiske karakteristika kunne man forestille sig, at det kunne forudsiges, hvilke af patienterne, der havde god vævsperfusion. Kort symptomvarighed, perifer okklusion (segment 2-3), tilstedeværelsen af kollateraler, udtalt blush og hurtig ST-resolution er karakteristika, som forbindes med normaliseret vævsperfusion (5, 7, 12, 13). I hvor høj grad disse indirekte mål for vævsperfusion var overensstemmende med den scintigrafiske perfusion blev undersøgt med en akut myokardiescintigrafi. Det radioaktive sporstof blev injiceret umiddelbart efter den afsluttende angiografi.

Resultat af akut perfusionsundersøgelse

Scintigrafiresultaterne for de fire patienter viste store forskelle i perfusionen (Fig. 1), og der var tilsyneladende ingen af de indirekte mål, der kunne forudsige denne. For at kunne vurdere den endelige infarktstørrelse blev patienterne undersøgt igen tre måneder senere, resultatet ses i Tabel 1 nederst. Det fremgår, som også andre har fundet (9), at perfusionen er bedret betydeligt over tid, men også at størrelsen af den akutte perfusionsdefekt synes at forudsige den endelige infarktstørrelse. Da flere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem mortalitet og scintigrafisk vurderet defektstørrelse (10), foreligger der altså med den akutte perfusionsundersøgelse en mulighed for på et tidligt tidspunkt at identificere de patienter, der på trods af angiografisk godt resultat har kompromitteret vævsperfusion og således er i risiko for både øget morbiditet og mortalitet.

Praktiske forhold i forbindelse med akut myokardiescintigrafi

Det radioaktivt mærkede sporstof blev injiceret umiddelbart efter den akutte revaskularisering, og efter 1-2 timer blev patienterne transporteret, skopmonitoreret og ledsaget af en læge, til nuklearmedicinsk afdeling. Patienterne var »ude af kardiologisk afdeling« i alt ca. 45 minutter. Scintigrafierne blev komplikationsfrit gennemført på alle tider af døgnet. Umiddelbart efter afsluttet scintigrafi forelå resultatet af perfusionsundersøgelsen, og det var således muligt at visualisere myokardievævsperfusionen inden for et tidsrum, i hvilket man i de fleste tilfælde ville have mulighed for supplerende intervention, hvis en sådan fandtes.

Konklusion og perspektiver

Ovenstående patienteksempler viser en overraskende forskel i perfusionsdefektstørrelsen hos fire patienter, som havde fået optimal revaskulariseringsbehandling for et nyt bagvægsinfarkt. Patienterne havde normalt flow i RCA efter PCI-behandlingen, var smertefrie og hæmodynamisk stabile. Patienterne adskilte sig indbyrdes ved symptomvarighed, okklusionslokalisation, tilstedeværelsen af kollateraler, graden af blush og graden af ST-resolution, men ingen af disse indirekte mål for vævsperfusion gav et entydigt fingerpeg om patienternes vævsperfusion.

Man må formode, at fremtidig forskning vil koncentrere sig om at forbedre vævsperfusionen og ikke blot det koronare flow efter akut revaskularisering. Akut myokardiescintigrafi vil formentligt kunne blive et vigtigt redskab til identificering af patienter med manglende vævsperfusion og ikke mindst til evaluering af nye terapeutiske tiltag til forbedring af vævsperfusionen.

Reprints: Anne K. Kaltoft, nuklearmedicinsk afdeling, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N. Email: akk@nucmed.auh.dk

Antaget den 4. oktober 2001.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, nuklearmedicinsk afdeling og hjertemedicinsk afdeling B.