Akut nyresvigt hos den kritisk syge patient

Akut nyresvigt (ARF) opstår hos 10-23% af de patienter, der er indlagt på en intensiv afdeling. Incidensen af patienter med ARF er stigende, sandsynligvis pga. en ældre patientpopulation med flere konkurrerende lidelser og større antal af organsvigt. 70% af patienterne med ARF må behandles med blodrensende terapi i form af dialyse og/eller hæmofiltration.

Definition af akut nyresvigt

ARF diagnosticeres typisk ved stigende plasmakreatinin og karbamid samt faldende urinproduktion over adskillige dage. Plasmakarbamid er ikke nogen god parameter for nyrefunktion, idet plasmakarbamid influeres af nitrogenindtagelse og ændringer i proteinmetabolismen. Plasmakreatinin er en mere pålidelig markør for nyrefunktionen end plasmakarbamid. Plasmakreatinin kan dog være normal selv ved en betydelig nyrefunktionsnedsættelse. Den bedst anvendelige parameter for nyrefunktionen i klinisk praksis er kreatinin-clearence. Der arbejdes på at udvikle en tidlig markør for begyndende nyresvigt. Indtil videre er disse markører dog ikke blevet implementeret i daglig praksis.

Der er ikke nogen universelt accepteret definition af ARF. Bellomo et al [1] gennemgik 28 artikler, der omhandlede ARF, og fandt 28 forskellige definitioner. De foreslog, at man skulle inddele ARF i tre stadier, afhængigt af den stigende plasmakreatinin og faldende urinproduktion samt behovet for blodrensende behandling. Deres vigtigste budskab var dog, at man forsøgte at opnå international konsensus om en definition af ARF. (Man har tidligere i vid udstrækning brugt betegnelsen akut tubulointerstitiel nefropati eller nekrose (ATIN/ATN) for det akutte nyresvigt, hvor der ikke var en klar præ- eller postrenal årsag. Da det oftest er umuligt at skelne mellem præ- og intrarenale årsager, da ATIN er en patoanatomisk diagnose, og da der yderst sjældent foretages nyrebiopsi hos denne patientgruppe, bør disse betegnelser forlades til fordel for den bredere kliniske diagnose ARF.)

Ætiologi

Den udløsende årsag til ARF er multifaktoriel i form af hypovolæmi, hypotension, septiske mediatorer, rhabomyolyse og brug af nefrotoksiske medikamenter. Af nefrotoksiske medikamenter, som spiller en rolle i udviklingen af ARF, kan nævnes aminoglykosider, røntgenkontrastmedia, angiotensinkonverterende enzymhæmmere og nonsteroide antiinflammatoriske analgetika. De væsentligste risikofaktorer for udviklingen af ARF er dog hypotension, hypovolæmi og septisk shock.

Mekanismen til udvikling af ARF inkluderer vaskulære såvel som tubulære faktorer. Tab af nyrens autoregulation, øget renal vasokonstriktion og tubulær dysfunktion spiller en rolle. Tillige er der evidens for, at inflammation har betydning for patogenesen og udviklingen af ARF. Således har caspaseinhibitorer og IL-18-antistoffer dyreeksperimentelt vist sig at have protektiv effekt mod udvikling af ARF [2].

Incidens

ARF opstår som anført hos 10-23% af patienterne indlagt på intensiv afdeling, afhængigt af patientpopulationen. Graden af sepsis hos patienterne spiller dog også en væsentlig rolle. Således har man observeret en frekvens af ARF på 19% hos patienter med moderat sepsis, 23% hos patienter med alvorlig sepsis og 51% hos patienter med septisk shock og positive bloddyrkninger [3].

Profylaktisk behandling af akut nyresvigt

Da de initiale stadier af ARF er præget af renal vasokonstriktion, har man søgt at behandle med vasodilaterende stoffer i form af kalciumkanalblokkere og natriuretisk peptid, dog uden effekt. Antistoffer mod tumornekrosefaktor (TNF)α ved sepsis har heller ikke bedret den renale overlevelse, og behandling med stamceller er endnu på et eksperimentelt stadium. Loop-diuretika har en oxygenbesparende effekt i nyretubuli og burde derfor i teorien kunne reducere incidensen af ARF. Der er dog ingen evidens for, at furosemid hindrer udviklingen af ARF. Tværimod tyder enkelte undersøgelser på, at furosemid kan forværre nyrefunktionen ved forskellige ætiologier til ARF, sandsynligvis fordi diuretika kan fremkalde eller forværre hypovolæmi.

Derimod synes tidlig målrettet behandling med intravenøs væske at have en profylaktisk effekt, idet udviklingen af ARF i de tidligste stadier, hvor tilstanden er præget af renal vasokonstriktion, sandsynligvis er reversibel. Historisk set er incidensen af ARF hos krigstraumepatienter faldet fra en ud af 200 under Koreakrigen til en ud af 600 under Vietnamkrigen. Når man korrigerer for graden af tilskadekomst, er den eneste forskel den hastighed, hvorved patienterne blev resusciteret med intravenøs væske [2]. For nylig viste Rivers et al [4], at tidlig, målrettet behandling med intravenøs væske og om nødvendigt pressorstoffer hos patienter med svær sepsis signifikant reducerede antal organsvigt og bedrede overlevelsen.

Senest har van den Berghe et al [5] fundet en reduceret frekvens af dialysekrævende ARF ved stram blodsukkerregulering hos kritisk syge patienter.

Mortaliteten ved akut nyresvigt

Skønt profylaktisk behandling med tidlig målrettet væsketerapi og stram blodsukkerregulation signifikant har kunnet reducere frekvensen af ARF, har man ikke tilsvarende kunnet reducere mortaliteten, når først det akutte nyresvigt var opstået. Mortaliteten ved ARF hos kritisk syge patienter varierer mellem 50% og 70%. Det manglende signifikante fald i mortalitet forklares ved stigende alder og øget komorbiditet hos de patienter, som behandles for ARF. I de fleste undersøgelser kan man dog spore en tendens til faldende mortalitet. Således påviste Kelly et al i en metaanalyse [6], at mortaliteten før 1992 blandt kritisk syge patienter med ARF var 74,3% sammenlignet med 62,8% for perioden 1992-1998.

Det er vigtigt, at den enkelte intensivafdeling, som behandler kritisk syge patienter med ARF, registrerer og evaluerer sine resultater. Vi observerede således en mortalitet hos denne patientgruppe på to store danske universitetsintensivafdelinger på hhv. 56% og 52,6%.

Nyreprognosen ved akut nyresvigt

For at bevare optimismen ved behandling af kritisk syge patienter med ARF, den høje mortalitet taget i betragtning, er det vigtigt, at man gør sig klart, at ARF er potentielt reversibelt. Såfremt man behandler nyrerne hos patienter med ARF skånsomt, vil 90-95% af de patienter, som overlever, genvinde deres nyrefunktion i løbet af få uger. Ved ARF har nyren som anført forbigående mistet sin autoregulation, og der er tendens til renal vasokonstriktion. Derfor er nyren ved ARF specielt følsom over for episoder med hypotension, som kan fremkalde fornyet iskæmisk skade og forlænget varighed af ARF. På den enkelte intensivafdeling, hvor man behandler ARF, bør man derfor monitorere, hvor mange af patienterne der genvinder nyrefunktionen.

Akut nyresv igt som selvstændig risikofaktor

Efter introduktion af kontinuerlig renal substitutionsterapi (CRRT) på danske intensivafdelinger (Figur 1) kan man behandle kritisk syge patienter med ARF, uden at kredsløbet bliver ustabilt. Patienterne dør således ikke mere under eller pga. den blodrensende behandling, men af ekstrarenale årsager, typisk kardiopulmonale komplikationer. I flere undersøgelser har man samstemmende vist, at ARF er en selvstændig risikofaktor for død på intensivafdelinger. Metnitz et al [7] observerede, at mortaliteten hos de patienter, som fik ARF, var 62,8% sammenlignet med 5,6% hos de kritisk syge patienter, som bevarede deres nyrefunktion. Selv om data blev justeret for komorbiditet, var mortaliteten fortsat signifikant øget hos patienter, som fik ARF. Som forklaring har man i flere dyreksperimentelle undersøgelser observeret, at ARF i modsætning til kronisk nyresvigt påvirker immunsystemet med effekt på ekstrarenale organer. Kelly et al [8] kunne f.eks. påvise, at ARF inducerede forhøjede koncentrationer af de proinflammatoriske cytokiner i hjertet med nedsat kontraktilitet bedømt ved ekkokardiografi og leukocytaktivering i hjerte, lever og lunger.

Blodrensende behandling af akut nyresvigt

CRRT ved ARF blev første gang beskrevet i 1977 i form af kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltration. Ved indsættelse af en blodpumpe kunne man undgå at indføre dialysekatetre i arterierne, og blodrensning ved ren venovenøs hæmofiltration (CVVH) var standardmetoden indtil begyndelsen af 1990'erne. På dette tidspunkt blev der udviklet apparatur, der kunne kombinere filtration med diffusionsprincippet (dialyse), også benævnt hæmodiafiltration (CVVHDF). Ved diffusion fjernes kun små molekyler, mens der ved filtration fjernes både små og middelstore molekyler.

CRRT påvirker ikke kredsløbet hos den ustabile, kritisk syge patient i samme grad som konventionel, intermitterende hæmodialyse og burde derfor i teorien resultere i bedre overlevelse og hurtigere genvinding af nyrefunktionen, idet gentagne iskæmiske skader på nyrerne undgås. Ved CRRT udskilles cytokiner ved filtation i ultrafiltratet, ligesom cytokiner fjernes fra blodbanen ved adsorpsion til filteret. Da cytokinproduktionen hos den septiske patient imidlertid er høj, er det ved CRRT ikke muligt vedvarende at sænke cytokinspejlet i blodet. En reduktion i cytokinspejlet observeres kun i timerne lige efter filterskift. Tolv timer efter filterskift er cytokinværdierne i blodet på samme niveau som før filterskift, formentlig pga. mætning af filteret [9].

Man har ikke kunnet påvise gavnlig effekt af CRRT hos kritisk syge patienter, inden de har fået nyresvigt, men CRRT bør sandsynligvis institueres hurtigt, når først ARF er indtrådt af hensyn til homøostasen. Meget tyder på, at intensiteten af den blodrensende terapi har gavnlig effekt på overlevelsen. Således har man ved daglig hæmodialyse frem for dialyse hver anden dag, som endnu praktiseres mange steder, kunnet nedsætte mortaliteten og bedre nyreoverlevelsen signifikant hos intensive patienter. Ligeledes er det i en undersøgelse af Ronco et al [10] vist, at såfremt filtrationsmængden ved CRRT øges til 35 ml/kg/time opnås der en signifikant bedre overlevelse end med lavere filtrationsmængder. Ronco et al anvendte i studiet CVVH, der er bedst egnet til fjernelse af middelstore molekyler, inkl. eventuelle cytokiner. Roncos studie var dog ikke noget »sepsisstudie«, idet kun 11-14% af hans patienter havde sepsis. På basis af Ronco et al's undersøgelse er det praksis mange steder i det kontinentale Europa at anvende CVVH med et filtrationsflow på mindst 35 ml/kg/time.

Når patienten begynder at genvinde sin nyrefunktion er det vigtigt, at vedkommende er intravaskulært normohydreret. Ved begyndende egendiurese kan der pauseres med CRRT, og diuresen kan stimuleres med moderate doser furosemid, ikke for at bedre kreatinin-clearence, men for at øge urinvolumen. Under CRRT-pause og begyndende nyrerestitution vil plasmakreatinin gradvist stige, indtil fornyet ligevægt er indstillet mellem kreatinin-clearence, kreatininproduktion og fordelingsvolumen.

Palle Toft, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V. Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: palle.toft@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 22. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet