Akut pankreatitis

Akut pankreatitis er en akut inflammatorisk proces i pancreas med variabel involvering af regionale væv eller fjernere beliggende organsystemer [1]. Sygdommen manifesterer sig klinisk med stor variation i sværhedsgrad. De milde tilfælde, ca. 80%, er karakteriseret ved minimal organdysfunktion og problemfri heling, men i de svære tilfælde kan nekroser opstå i og omkring pancreas, og mortaliteten er særlig høj (> 40%), hvis det nekrotiske væv bliver inficeret. Det antages, at tarmbakterier via blod- og lymfebaner forårsager infektionen, men selv om det synes rationelt at anvende profylaktisk antibiotika for at hindre denne translokation af bakterier, er de individuelle resultater af små undersøgelser ikke konklusive, ligesom resistensudvikling og mulig svampeinfektion i forbindelse med profylaksen er uafklaret.

I The Cochrane Library [2] har man for nylig publiceret en metaanalyse med det formål at belyse effektiviteten og sikkerheden ved brug af profylaktisk antibiotisk behandling af patienter med pancreasnekroser ved akut pankreatitis.

Metode

Efter søgning i MEDLINE, Embase og Cochrane Library samt abstrakter fra diverse konferencer afholdt af videnskabelige selskaber fandt man kun ni randomiserede og kontrollerede studier om antibiotisk behandling ved akut pankreatitis. Fem studier blev ekskluderet: tre studier fra 1970'erne, fordi CT på det tidspunkt ikke var tilgængelig til påvisning af nekroser, et, fordi det omhandlede selektiv tarmdekontaminering, og et, som omhandlede »ansamlinger« og ikke nekroser. Dette efterlader fire randomiserede og kontrollerede studier, i hvilke profylaktisk antibiotika blev evalueret hos patienter med pancreasnekroser set ved CT med intravenøs kontrast i forbindelse med svær akut pankreatitis [3-6]. De fire arbejder var alle enkeltblindede, nonplacebokontrollerede, og i metaanalysen dækker den profylaktiske behandling over tre forskellige antibiotikaregimener: cefuroxim [4], imipenem [3, 6] og ofloxacin med metronidazol [5].

Reviewresultater

Patienternes gennemsnitsalder i studierne varierede fra 40,5 år til 52 år og var sammenlignelige. Variationen i køn (mand:kvinde) var 1,4:7,3 og afspejlede den ætiologiske sammensætning, som varierede fra 32% til 100% alkoholrelaterede og fra 0% til 50% galdestensrelaterede tilfælde.

Mortalitet kunne evalueres i alle fire studier og var mindre ved antibiotikabehandling, seks af 109 døde versus 18 af 109 døde i kontrolgruppen (odds-ratio (OR) 0,32 (p=0,02)), primært på grund af Sainios studie [4], som vægtede 39,2%.

Infektion i nekroser (pankreatisk sepsis) viste også en fordel til terapigruppen med kun 23 af 109 infektioner versus 35 af 109 infektioner i kontrolgruppen (OR 0,51 (p=0,04)). Her vægtede Pederzolis studie [3] mest med 37,7%.

Forekomst af ekstrapankreatiske infektioner kunne vurderes i tre af studierne og viste en beskeden fordel til terapigruppen med 14 af 79 patienter versus 23 af 79 patienter i kontrolgruppen (OR 0,47 (p=0,05)).

Der fandtes data om operativ behandling i tre studier. I terapigruppen blev 21 af 96 patienter opereret versus 30 af 96 patienter i kontrolgruppen (OR 0,55 (p=0,08)).

Indlæggelsestiden kunne kun vurderes i to studier og var ikke signifikant forskellig. Der fandtes ingen overvægt af svampeinfektioner i forbindelse med terapi (OR 0,83 (p=0,7)), men der var ingen data om infektion med resistente stammer.

Analysen kunne ikke give svar på spørgsmålene om, hvilken af de tre antibiotikaregimener der er bedst, om timing for at påbegynde profylaksen, om varigheden af behandlingen, og om ætiologien (alkohol, galdesten m.m.) er af betydning.

Diskussion

I metaanalysen vises, at profylaktisk antibiotikabehandling hos patienter med CT-påviste pancreasnekroser effektivt reducerer mortaliteten og risikoen for infektion i nekroserne, ligesom ugunstig resistensudvikling og svampeinfektion ikke synes at være et problem. Konklusionen skal tages med det væsentlige forbehold, at der ikke foreligger dobbeltblindede, placebokontrollerede studier, og indtil anden dokumentation foreligger, må man anbefale, at et af de tre profylakseregimener [3-6] vælges og anvendes i 1-2 uger. Snart foreligger resultaterne af et større tysk multicenterstudie, i hvilket effekten af ciprofloxacin i kombination med metronidazol er testet dobbeltblindt over for placebo. Publikationen afventes med stor spænding, idet forlydender vil vide, at der ikke er fundet fordele ved den givne profylaktiske behandling.

Forudsætningen for at anvende profylakse er tidlig påvisning af nekroserne, og til det formål er CT den eneste praktiske mulighed. Imidlertid er det ud fra et strålehygiejnisk og økonomisk synspunkt urimeligt at skanne alle patienter med akut pankreatitis. Da nekroser kun synes at optræde hos patienter med prognostisk svær akut pankreatitis, er det muligt og generelt accepteret, at identificere disse højrisikopatienter ved brug af f.eks. Ranson-, Imrie- eller APACHE-II-scoresystemer [7]. Imrie-scoresystemet er det enkleste og er baseret på en skotsk population, som ligner den danske. Den er at foretrække, når der aldrig er foretaget danske undersøgelser om emnet. Ca. hver tredje patient med prognostisk svær pankreatitis har nekroser og/eller peripankreatiske ansamlinger [8]. Ud fra et strålehygiejnisk synspunkt må det være acceptabelt at anvende CT som screening, når der kan forventes »gevinst« i hvert tredje tilfælde.

Det er tidligere skønnet, at der i Danmark vil være ca. 150 patienter om året, som kandiderer til profylaktisk antibiotisk behandling, men næppe alle afdelinger, som i dag varetager behandling af akut pankreatitis, har den fornødne adgang til CT, endoskopisk ekspertise, intensiv terapi m.m. En revision af disse forhold er nærliggende, hvis optimalt behandlingsresultat skal opnås. Enighed, evt. via videnskabelige selskaber, om anvendelse af fælles evidensbaserede retningslinjer for behandling af akut pankreatitis, som det kendes fra Storbritannien [9], kan føre til ensartet og givetvis bedre behandling på landsplan, ligesom større viden om resistensudvikling og svampeinfektion i forbindelse med profylaksen kan opnås ved systematisk opsamling af mikrobiologiske data.

Profylaktisk antibiotikabehandling reducerer translokationen af bakterier fra tarm til nekroser, men translokationen kan også mindskes ved at eliminere bakterier i tarmkanalen ved selektiv tarmdekontaminering eller med ernæring i tarmlumen til forbedring af det lokale immunologiske beredskab og styrkelse af tarmens barrierefunktion over for toksiner og bakterier [10]. I metaanalysen beskæftiger man sig ikke med disse muligheder, men i fremtidige studier bør man undersøge, med hvilken effekt disse kan anvendes alene eller i kombination. Denne problemstilling kan blive særlig aktuel, hvis resultatet af det kommende tyske multicenterstudie ikke kan bekræfte de i metaanalysen fundne fordele ved profylaktisk antibiotika.

Akut pankreatitis

Referencer