Akut pankreatitis hos en 16-årig dreng efter indtag af ibuprofen

Lægemiddelinduceret pankreatitis (drug-induced pancreatitis, DIP) bliver sjældent diagnosticeret og rapporteret. Flere end 525 forskellige lægemidler er blevet rapporteret til World Health Organization (WHO) på mistanke om DIP. For flere end 30 af disse har man påvist en særlig stærk association til DIP på baggrund af rapporteringen af enkelttilfælde. Ud fra epidemiologiske data anslår man, at risikoen for DIP er størst for mesalazin, azathioprin og simvastatin med hazard ratio’er på henholdsvis 4,5, 3,5 og 1,8 [1].

Anvendelse af nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) til forebyggelse af post-endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) induceret pankreatitis anbefales nu i kliniske retningslinjer. Virkningsmekanismen herfor er endnu uafklaret.

I modsætning til de hyppige gastrointestinale bivirkninger er pancreasrelaterede bivirkninger af NSAID sjældent rapporteret og dårligt beskrevet. Med denne sygehistorie gør vi opmærksom på et sandsynligt tilfælde af ibuprofeninduceret pankreatitis.

SYGEHISTORIE

En 16-årig, tidligere somatisk rask dreng med psykiatrisk anamnese i form af to tidligere suicidalforsøg havde indtaget 50 ibuprofentabletter a 200 mg (svarende til en 161 mg/kg-bolus) i suicidalt øjemed. Han havde kraftige mavesmerter og opkastninger, som startede syv timer efter indtaget. Han benægtede at have indtaget andre medikamina, stoffer eller alkohol i de foregående tre måneder. Anamnesen blev bekræftet af forældrene. Tidligere suicidalforsøg var gjort med furosemid og paracetamol og havde ikke ført til mavesmerter eller anden somatisk eller paraklinisk patologi.

Patienten blev indlagt pga. mavesmerterne, og ved indlæggelse påvistes der normalt C-reaktivt protein-niveau på 11 mg/l og let forhøjet amylase på 77 E/l. En toksikologiscreening var negativ for alkohol (ethanol) og paracetamol. UL-skanning og CT viste ingen tegn på kolecystolitiasis, kolestase eller andet abnormt fraset akut pankreatitis. To døgn efter smertedebut blev han højfebril, og man fandt følgende niveauer: leukocytose 19,7 × 10⁹/l, C-reaktivt protein 269 mg/l, amylase 413 E/l og laktat 2,9 mmol/l. Han blev diagnosticeret med moderat-svær akut pankreatitis i overensstemmelse med Atlantaklassifikationen [2]. Ved en CT med kontrast (Figur 1) på dag fire efter symptomdebut bekræftedes diagnosen, med komplikation i form af peripankreatisk væskeansamling.

Der blev under indlæggelsen ikke rejst mistanke om eller fundet tegn på traume, indtagelse af steroider, viral infektion, autoimmun sygdom, indtagelse af insektgifte, hyperlipidæmi, hypotermi, hyperparatyroidisme eller anden medikamentel eksponering, som potentiel årsag til akut pankreatitis.

Patienten gennemgik et ukompliceret hospitalsforløb med standardbehandling (initial intravenøs væsketerapi, analgetika og oral ernæring). Han forlangte sig udskrevet efter fire dages indlæggelse og blev udskrevet mod lægeligt råd. Han fik endvidere psykiatrisk konsultation og behandling under indlæggelse. En opfølgende UL-skanning fire uger efter udskrivelsen viste ikke tegn til anden udløsende årsag end ibuprofenindtagelsen.

DISKUSSION

I denne kasuistik præsenteres et tilfælde af mulig ibuprofenudløst pankreatitis efter indtagelse af en meget stor engangsdosis af ibuprofen i suicidalt øjemed. Indtaget var på mere end ti gange den anbefalede maksimale engangsdosis. De kendte årsager til pankreatitis blev udelukket, og tilbage stod enten idiopatisk udløst eller ibuprofenudløst pankreatitis. DIP inddeles traditionelt i definitiv, sandsynlig og tvivlsom (Tabel 1).

Givet det tidsmæssigt nære forhold mellem indtag af ibuprofen og debut af pankreatitis samt bortfaldet af andre udløsende faktorer mente man, at DIP udløst af ibuprofen var sandsynlig. Reeksponering blev naturligvis frarådet, hvorfor en definitiv sammenhæng ikke kunne påvises.

Ibuprofen er et af flere propionsyrederivatlægemidler, hvis association til akut pankreatitis er sparsomt belyst i litteraturen. De tilgrundliggende mekanismer for, at NSAID-præparater både kan udløse og forebygge ERCP-induceret pankreatitis, er uafklarede. En hypotese for DIP, specielt ved overdosering, er, at NSAID reducerer mængden af systemisk glutation og dermed inducerer en proinflammatorisk, oxidativ stressreaktion, som kan udløse DIP hos særligt disponerede [4].

Der findes få andre kasuistikker med en lignende sygehistorie, men en enkelt har stor lighed med vores [5]. Denne kasuistik understreger sammen med de andre publicerede tilfælde af NSAID-udløst DIP [5], at ibuprofen i tillæg til velkendte gastrointestinale bivirkninger ved terapeutiske doser, muligvis også i supraterapeutiske doser, kan have en direkte skadelig effekt på pancreas.

Korrespondance: Mads Emil Bruusgaard Mouritsen, Abdominalcenter K,
Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV.
E-mail: memouritsen@gmail.com

Antaget: 11. marts 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. juli 2015

Interessekonflikter: