Akut pesticidforgiftning - et globalt folkesundhedsproblem

Verdenssundhedsorganisationen WHO estimerer, at der på globalt plan årligt forekommer 3 mio. alvorlige, akutte forgiftningstilfælde som følge af eksponeringen for pesticider, og nye undersøgelser viser, at disse forgiftninger medfører mindst 300.000 dødsfald årligt, hvoraf 99% forekommer i lav- og mellemindkomstlande [1]. Størstedelen af dødsfaldene som følge af akutte forgiftninger sker i aldersgruppen 15-35 år og medfører en betydelig socioøkonomisk byrde for de ramte familier og resulterer i et betydeligt antal tabte leveår. Der foreligger endnu ikke præcise estimater for øvrige sundhedseffekter som følge af langvarig eksponering for disse kemikalier. Behovet for at sikre landbrugsproduktion og samtidig at beskytte befolkningen mod de negative sundhedskonsekvenser af den omfattende brug af pesticider er et voksende folkesundhedsproblem af global relevans.

Pesticider, landbrug og sundhed

I forbindelse med den stigende fokus på intensivering, kommercialisering og globalisering af landbrugsproduktionen i lav- og mellemindkomstlande har brugen af pesticider, herunder plantebeskyttelsesmidler, som anvendes mod insekter og ukrudt, vundet indpas selv blandt de mindste producenter og er i dag en milliardindustri med meget betydelige internationale og nationale aktører. De legale rammer og kapaciteten til at sikre en sundheds- og miljømæssig tilfredsstillende brug af disse pesticider er i de fleste lav- og mellemindkomstlande yderst begrænset, og ofte markedsføres disse kemikalier meget aggressivt og uden hensyntagen til landbrugernes reelle behov eller økonomiske gevinst.

I forskning, som primært er udført i industrialiserede lande, har man påpeget sundhedseffekter af eksponering for pesticider i forhold til eksempelvis reproduktiv sundhed og forekomsten af kræft, og der eksisterer nu politiske initiativer i de vestlige lande med henblik på at imødegå nogle af disse konsekvenser [2]. På globalt plan har der været fokus på de arbejdsmiljømæssige konsekvenser ved brugen af pesticider, hvilket har resulteret i, at der i dag er yderst få alvorlige forgiftningstilfælde i eksempelvis det danske landbrugs- og gartnerierhverv, men dog stadig et meget betydeligt antal arbejdsrelaterede forgiftninger i lav- og mellemindkomstlande. Selv om det har været kendt længe, at hovedparten af de akutte pesticidrelaterede dødsfald skyldes brugen af pesticider ved selvmordsforsøg, er det først for ganske nylig, at dette har fået international opmærksomhed.

Således viser studier fra Asien, at indtagelse af pesticider er en af de hyppigst valgte metoder til selvmord, og i eksempelvis Kina, Sri Lanka og Malaysia tilskrives over 60% af alle selvmord i rurale områder pesticidforgiftninger [1]. Med tiden optages en voksende andel af sengene på de intensive afdelinger af forgiftningstilfælde, og problemet er nu så omfattende, at 50-75% af alle dødsfald blandt unge kvinder i aldersgruppen 10-19 år i det sydlige Indien [3] og 14% af alle dødsfald blandt kvinder i Bangladesh i aldersgruppen 10-50 år kan tilskrives pesticidforgiftninger [4]. På Sri Lanka har studier vist, at der er over 160 alvorlige pesticidforgiftningsindlæggelser på hospitalerne pr. 100.000 indbyggere pr. år [5]. Selv om omfanget af akut pesticidforgiftning i Afrika endnu ikke er på højde med de niveauer, der ses i de intensive landbrugsproduktionssystemer i Asien, er problemet betydeligt og forværres i takt den øgede brug af pesticider [6].

Den høje andel af selvmord, der er relateret til indtagelse af pesticider, kan tilskrives den meget høje case fatality, der er forbundet med indtagelse af disse stærkt toksiske kemikalier, som sælges på markederne i mange lav- og mellemindkomstlande. I Asien er case fatality efter selvindtagelse på 10-20%, og for nogle WHO-klasse I- og II-kemikalier, eksempelvis ukrudtsbekæmpelsesmidlet Paraquat, er case fatality højere end 70% [7]. Dette skal sammenlignes med en case fatality på 0,5% for medicininduceret selvmordsforsøg i England [1] (Tabel 1).

De mange impulsive self harm- eller selvmordsepisoder, der finder sted i rurale asiatiske samfund og ender med døden, kan i væsentlig grad tilskrives den frie tilgængelighed af pesticider i hjemmet. Højrisikogrupper findes blandt husstande som i forvejen er præget af socioøkonomiske problemer, herunder udsatte familier præget af vold eller alkoholproblemer, men episoder forekommer også i velfungerende hjem, hvor f.eks. et mindre skænderi, modgang i skolen eller kæreste-sorger blandt unge får tragiske konsekvenser [9]. Der er ikke noget, som tyder på, at selvmordskandidater bevist vælger pesticider frem for andre alternativer ud fra et stærkere ønske om at dø. Man vælger det middel, som er lettest tilgængeligt, og på den måde er debatten om adgangen til pesticider ikke væsentlig forskellig fra diskussionen i USA og Vesteuropa om adgang til håndvåben i hjemmet og markedsføringen af medicin.

Det er vigtigt at fremhæve, at der ikke er evidens for, at en fuldstændig bortskaffelse af kemikalier fra hjemmene vil resultere i en betydelig reduktion i antallet af selvmordsforsøg, da der vil være andre alternativer, og de komplekse underliggende problemer og årsagssammenhænge vil forblive uforandret. Det centrale er, at antallet af dødsfald som følge af selvmordsforsøg vil kunne reduceres kraftigt, hvis adgangen til pesticider begrænses, hvilket kan åbne muligheder for, at familiemedlemmer, myndighederne eller private organisationer kan intervenere og yde støtte til de udsatte personer, før det er for sent.

En gennemgang af den eksisterende dokumentation indikerer, at det vigtigste tiltag for hurtigt at begrænse antallet af dødsfald som følge af forgiftninger med pesticider er at udfase de mest toksiske kemikalier, særlig WHO-klasse I- og II-kemikalier, og erstatte disse med alternative grupper af pesticider. Der er evidens for, at restriktive nationale lovgivninger og en håndhævelse af disse love vil resultere i en sådan reduktion af dødsfald [10]. Samtidig bør der gennemføres programmer, som på kort sigt kan fremme sikker opbevaring af kemikalier i hjemmet. Ligeledes er en række af de store internationale selskaber i gang med at undersøge mulighederne for at markedsføre pesticider i koncentrater eller i særlige formuleringer, som mindsker den akutte toksiske effekt, men resultaterne fra disse forsøg er endnu ikke tilgængelige.

Selv om hovedparten af studier fra Asien viser, at kun få af de personer, som indtager pesticider, har diagnosticerbare mentale lidelser, vil en øget investering i den psykiatriske sektor og i de psykosociale støtteprogrammer bidrage til at forebygge selvmord og støtte de overlevende fra tidligere selvmordsforsøg. I lavindkomstsamfund eksisterer der kun få programmer til forebyggelse af selvmord, og oftest varetages disse programmer af frivillige organisationer uden meget støtte fra de nati onale myndigheder. Eksempelvis er Sri Lanka det eneste lavindkomstland, som har en national plan, der sigter på forebyggelse af selvmord. Elementer i Sri Lankas nationale program inkluderer lovbestemte begrænsninger i salget af de mest toksiske pesticider, afkriminalisering af selvmord, støtte til lokale krisecentrer og life skills-programmer i skolerne [11]. Selv om der i Sri Lanka indgår en plan om at udbygge de psykiatriske behandlingsmuligheder, er den psykiatriske sektor stadig meget svag og ikke væsentlig forskellig fra den lave kapacitet, der ses i andre lav- og mellemindkomstlande, herunder Sydøstasien og Afrika, hvor der er henholdsvis 0,44 og 0,34 professionelle behandlere pr. 100.000 indbyggere.

Sundhedsvæsenet i lav- og mellemindkomstlande har store kapacitetsmæssige problemer med at håndtere de mange forgiftningstilfælde, og der er en generel mangel på evidensbaserede retningslinjer, antidoter, respiratorer, uddannet personel etc. Ligeledes kompliceres behandlingsmulighederne af de mange hundrede forskellige aktive stoffer og titusindvis af forskellige pesticidformuleringer med et utal af produktnavne. Eksempelvist skal de mere end 100 almindelige typer af pesticider i gruppen af organofosfater ikke alle behandles ud fra samme retningslinjer, da de responderer forskelligt på f.eks. pralidoximer og resulterer i en høj diversitet af kliniske manifestationer. Dette understreger behovet for at udarbejde specifikke protokoller for de forskellige kemikalier. En øget investering i styrkelsen af behandlingskapaciteten i de nationale sundhedsvæsner kan bidrage til at redde liv og kan vise sig at være særdeles effektivt i et scenario, hvor de mest akuttoksiske pesticider udskiftes med mindre toksiske, hvormed man forbedrer mulighederne for, at patienten når frem til hospitalet i live og med forøget chance for et positivt resultat af en behandling.

Det er helt afgørende at styrke arbejdet, der sigter på at begrænse brugen af pesticider mest muligt, selv om det vil tage mange år at udføre dette arbejde eksempelvis via støtte til »integreret skadedyrskontrol«, hvor alternative plantebeskyttelsesmetoder komplementerer eller erstatter brugen af pesticider. Hvis der opnås en generel reduktion i brugen af pesticider, vil det ikke alene reducere antallet af dødsfald som følge af selvmordsforsøg, men også have en positiv effekt på antallet af forgiftningstilfælde som følge af uheld i hjemmet, begrænse de arbejdsrelaterede forgiftninger og minimere eksponeringen for pesticider på befolkningsniveau. For at fremme overgangen til produktionsformer med et mere begrænset forbrug af pesticider er der stort behov for et nationalt og internationalt fokus på og debat af fordele ved fødevare- og andre landbrugsprodukter, som er produceret uden eller med yderst begrænset brug af pesticider. Ligeledes er det nødvendigt at inkludere sundhedshensyn i den internationale bistandshjælp inden for jordbrugssektoren.

Konklusion

Den lette tilgængelighed til ekstremt toksiske pesticider i husholdningerne blandt en meget stor del af befolkningen i lav- og mellemindkomstlande resulterer i et overraskende stort antal dødsfald i forbindelse med self harm- eller selvmordsforsøg. Ligeledes resulterer eksponeringen for pesticider i en række andre kort- og langvarige sundhedseffekter. Der er fundet en række tiltag til nedbringelse af antallet af forgiftningstilfælde, men i både nationale og internationale sammenhænge er der et akut behov for handling for at begrænse dette folkesundhedsproblem.

Flemming Konradsen,

Afdelingen for International Sundhed,

Institut for Folkesundhedsvidenskab,

Københavns Universitet, DK-2200 København N.

E-mail: f.konradsen@pubhealth.ku.dk

Antaget: 4. maj 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet