Akut sectio udløst af nyretumor med spontant opstået perirenalt hæmatom

Simple nyrecyster ses hyppigt som et tilfældigt fund hos raske mennesker. Forekomsten stiger med alderen, og lidelsen ses hyppigst hos mænd [1]. De kan være solitære eller multiple og bilaterale. I et tidligere studie med kvinder i aldersgruppen 30-49 år påviste man simple nyrecyster hos 1,4% [2]. Der ses sjældent komplikationer i form af blødning, infektion eller hypertension [3]. Forekomsten af nyrecyster og komplikationer i relation hertil kendes ikke præcist. Hvor simple cyster er benigne, kan komplekse cyster være maligne og derfor en klinisk udfordring. Nyrecyster klassificeres efter Bosniak-klassifikationen, som er baseret på morfologiske træk og opladning set på CT med inddeling efter stigende kompleksitet og dermed malignitetsrisiko. De mest komplekse cyster nødvendiggør kirurgisk intervention [4].

SYGEHISTORIE

En 31-årig kvinde, der var gravid ved termin, kom på fødegangen, da hun havde haft spontant opståede, akutte, kraftige smerter i højre flanke med udstråling til højre nyreloge i en time, ledsaget af kvalme og almen utilpashed. Der var ingen dysuri eller hæmaturi og ingen obstetriske symptomer, således ikke mindre liv,
ingen veer, vandafgang eller vaginalblødning. Graviditeten havde hidtil været ukompliceret. Der var ingen kendte intraabdominale tilstande, hun var dog tidligere blevet appendektomeret.

Patienten var direkte palpationsøm ved højre flanke og nyreloge, men ikke peritonealt. Uterus var uøm, blød og ikke irritabel. Blodtrykket var 92/71 mmHg, pulsen 72 slag/min, og hun var afebril. Ved en utralydskanning fandt man normale fosterbevægelser og navlesnorsflow samt placenta uden synlige hæmatomer.

Præeklampsiprøver blev taget differentialdiagnostisk, og alle lå inden for normalområdet (hæmoglobinniveau, koagulationstal, trombocytniveau, levertal og nyretal). Det var ikke muligt at tage urinstiks pga. nylig vandladning ved ankomsten. Der blev påsat kardiotokograf pga. smerterne, og man fandt patologi pga. takykardi og nedsat variabilitet (Figur 1), hvorfor der
på indikationen foetus mors imminens og uforklarede kraftige smerter blev ordineret grad 2-sectio, som blev udført ukompliceret med forløsning af et velskabt barn med normal apgarscore og navlesnors-pH. Fostervandet var klart, og placenta var uden hæmatomer. Et blærekateter indeholdt klar urin. Perioperativt foretog man intraabdominal inspektion som led i udredningen af mavesmerterne. Her identificeredes et stort retroperitonealt hæmatom fra øvre abdomen og ned mod det lille bækken, uden gennembrud til det intraperitoneale rum.

Mhp. afklaring af blødningskilde foretog man en postoperativ CT af abdomen, hvorved der blev påvist et stort højresidigt perirenalt hæmatom med gennembrud retroperitonealt, men uden tegn på igangværende blødning. I nedre nyrepol sås en kompliceret cyste på 67 × 65 × 69 mm (Bosniak type IV), hvorfra blødningen formodedes at stamme (Figur 2). Der var frit kontrastnedløb til urinblæren.

Patienten blev behandlet konservativt med væske og observation i den akutte fase.

Da man pga. det store hæmatom ikke med sikkerhed kunne fastlægge cystens genese ud fra CT’en, blev der foretaget kontrolskanninger efter hhv. halvandet døgn, 14 dage og seks uger. Ved den sidste skanning blev der påvist regression af hæmatomet, men der var fortsat en Bosniak type IV-cyste med en stor solid komponent på 3 cm i diameter. På denne baggrund blev der derfor foretaget en ukompliceret, elektiv, robotassisteret laparoskopisk nefrektomi.

Patologisvar viste renalcellekarcinom af typen hereditær leiomyomatose-associeret renalcellekarcinom (Reeds syndrom). Tilstanden er forårsaget af en germ line-mutation og er associeret med leiomyomer i hud og uterus [5], hvorfor patienten efterfølgende blev henvist til genetisk udredning.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer, at akut opståede, svære mavesmerter hos gravide kan have mange årsager ud over de obstetriske, som typisk er præeklampsi, trombose eller abruptio placenta, samt vigtigheden af den fortsatte differentialdiagnostiske udredning, når den umiddelbare årsag ikke findes.

Korrespondance: Mette Høltzermann. E-mail: m.hoeltzermann@rn.dk

Antaget: 6. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. april 2017

Interessekonflikter: ingen.