Akut smertebehandling af stofmisbrugere

Ifølge Sundhedsstyrelsens seneste opgørelse fra 2010 har vi i Danmark 33.000 stofmisbrugere. De to største grupper er intravenøse stofmisbrugere, som udgør 13.000 personer, og hashmisbrugerne, som udgør 11.000. De resterende 10.000 borgere har et misbrug af andre illegale stoffer [1]. På Center for Rusmiddelforskning har man i 2015 estimeret, at der i Danmark findes omkring 50.000 personer, der ryger hash stort set hver dag, at omkring 20.000 har et forbrug af opioider (hvoraf 13.000 injicerer), og at 10.000-20.000 har et misbrug af andre illegale stoffer end hash [2]. I alt 80.000-90.000 danskere misbruger illegale stoffer.

UNGE RUSMIDDELPÅVIRKEDE PATIENTER

Blandt unge er de mest populære stoffer alkohol, gammahydroxybutyrat (GHB)(hætter), hash, lattergas, kokain (Kola), amfetamin (speed eller amf), 3,4-methylendioxy-N-methylamfetamin (MDMA) (emma er den krystallinske form, ecstasy (E) er MDMA i tabletform), ketamin (K, Keta eller hestebedøvelsesmiddel), LSD (frimærker) og psilocybinsvampe. Unge, akut intoksikerede patienter, som er kontaktbare, kan ofte selv oplyse, hvad de har indtaget. Man bør også spørge, om de tidligere har taget stoffet, om stoffet smagte, som det skulle, om det virkede, som det plejede, og om vennerne havde taget stoffet. Har den unge købt stoffet på nettet, er der ingen sikkerhed for, at det, han har bestilt, også er det, han har fået. Phencyclidin er f.eks. blevet solgt som meskalin og krystallinsk MDMA sælges med iblandet ketamin. Står man med en patient, som fastholder, at han ikke har taget noget, skal man overveje, om nogen har kommet noget i hans drink. Hvis det er tilfældet, bør man spørge til, om han så nogle af vennerne bruge stoffer, og i så fald hvilke. GHB og ketamin er to stoffer, som man kan komme i drinks.

Kombination af at tage et sløvende sammen med et centralstimulerende stof er populært. Et eksempel er
alkohol og kokain. Hvor alkohol ved et større indtag medfører sedation, er kokain opkvikkende og øger aktivitetsniveauet. Risikoen er, at hvor man skulle være faldet i søvn på den høje alkoholpromille, holder kokainet en vågen, så man kan drikke videre. Kokain har en halveringstid på 30-60 min, så når kokainets virkning ophører, kan promillen stadig være så høj, at den unge bliver svært alkoholintoksikeret.

DIALOGEN MED STOFMISBRUGERE

Mødet på hospitalet med en stofpåvirket patient kan være en udfordring. Mange stofmisbrugere bryder sig ikke om at komme på hospitalet pga. dårlige erfaringer med behandlingen i almindelighed og angsten for abstinenser og smerter i særdeleshed. En særlig udfordring er kommunikationen med disse patienter. Hvor den unge typisk kan være fjollet, opstemt, rastløs og ukoncentreret, kan stofmisbrugeren reagere med en mere forbeholden og mistroisk holdning. Stofmisbrugere er vant til at blive mødt med en opfattelse af at være besværlige og ikke til at stole på. »De vil bare have mere medicin«. Disse gensidigt forudindtagede holdninger hos personale og patienter kan let afspore dialogen, og dermed kan man gå glip af vigtig information. Et eksempel: En sygeplejerske på en medicinsk modtagelse tog imod en nyankommet stofmisbruger. Han ville kun have miksturmethadon, som han plejede og ikke tabletter. Det kunne han ikke få, for de havde kun tabletter, og det måtte han være tilfreds med. Herefter kørte den videre samtale helt af sporet. Da socialsygeplejersken blev tilkaldt og spurgte patienten, hvorfor han kun ville have mikstur og ikke tabletter, kom det frem, at han var diabetiker. Han havde taget sin morgeninsulin og ville få problemer, hvis han ikke fik den sukkermængde, der var i hans miksturmethadon. Der er tale om en patientgruppe, som i mange tilfælde har haft en barndom med massivt omsorgssvigt, vold og seksuelt misbrug. De er psykisk sårbare og bærer på angst og frygt, som kan komme til udtryk i deres forventninger til personalet.

Når patientens livsforløb, barske levevilkår og psykiske sårbarhed kobles til personalets faglighed og anerkendende tilgang, har vi set eksemplariske indlæggelsesforløb. Omvendt har vi også set eksempler på det modsatte, hvor misforståelser, irettesættelse og fordømmelse har resulteret i verbale aggressioner og afbrudte indlæggelsesforløb.

VURDERING AF SMERTETILSTANDEN

Årsagen til smerterne skal udredes. Det skal vurderes, om det drejer sig om en akut eller kronisk smertetilstand, og om det drejer sig om en nociceptiv eller neuropatisk smertetilstand eller en kombination heraf. Smerteintensiteten i hvile skal monitoreres ved brug af en visuel analog skala, som har to endepunkter, der indikerer henholdsvis ingen smerter og værst tænkelige smerte. Der skal laves en misbrugsanamnese, hvor det legale og illegale forbrug afdækkes. Er patienten i substitutionsbehandling med methadon eller buprenorp-hin/buprenorphin + naloxon, skal dosis af substitutionsbehandlingen registreres. Endelig skal der spørges til tidligere erfaring med smertebehandling.

Erfaringen viser, at opioidafhængiges smerter underbehandles [3]. Det kan være på grund af personalets bekymring for at »blive snydt«, for at komme til at overdosere, eller fordi personalet fejlagtigt tror, at den i forvejen ordinerede substitutionsbehandling med methadon også kan benyttes som smertebehandling. Vær derfor opmærksom på, at denne gruppe patienter får methadon mod abstinenser, at de har udviklet en massiv opioidtolerans, og at forskningen har vist, at de har en lavere smertetærskel end andre patienter [4]. End-videre kan personalet nære frygt for, at behandling med hurtigtvirkende opioider kan medføre tilbagefald af misbruget [5]. Denne frygt anses nu generelt for at være ubegrundet [6].

ABSTINENSBEHANDLING TIL OPIOIDAFHÆNGIGE, DER IKKE FÅR SUBSTITUTIONSBEHANDLING

Stofmisbrugeren, der ikke er i substitutionsbehandling, men har et dagligt illegalt forbrug af opioider, vil hurtigt få opioidabstinenssymptomer under indlæggelse. Derfor skal de behandles akut med methadon. Initialt
gives der methadon 5-10 mg × 4. Denne dosis kan øges langsomt med 5-10 mg hver anden dag indtil effekt, bivirkninger eller maks. 30 mg × 4. Patienten skal abstinensscores med et opioidabstinensscoreskema [7]. Eventuelt kan man supplere med clonidin 25-50 mikrogram × 3 som abstinensforebyggelse. På grund af risiko for QT-forlængelse ved methadonbehandling skal patienten monitoreres med ekg ved påbegyndelse og steady state. Vær opmærksom på anden behandling, som er associeret til QT-forlængelse eller hæmmer methadonomsætningen (CYP3A4-hæmmere) [8].

SMERTEBEHANDLING

Se Tabel 1 for generelle anbefalinger til den akutte smertebehandling. Behandling af en kronisk smertetilstand hos opioidafhængige patienter følger de anbefalinger, som generelt er gældende [9].

Ved behandling af opioidafhængige stofmisbrugere skal der skelnes mellem behandling af abstinenssymptomer og behandling af smerter.

Akut smertebehandling af intoksikerede
nonopioide stofmisbrugere

Smertebehandling af denne gruppe patienter bør ske med brug af lokalanæstesi i det omfang, det er muligt. Morphin kan ordineres i små doser a 5 mg som i starten gives med 1-2 times mellemrum og justeres afhængigt af den kliniske tilstand.

Stofmisbrugere skal observeres tæt for udviklingen i rusen. Frem for alt skal man være op opmærksom på særlige reaktioner, som kan forekomme i forbindelse med de enkelte stoffer. I alle tilfælde kan det anbefales at kontakt Giftlinjen, Bispebjerg Hospital.

Smertebehandling af opioidafhængige
stofmisbrugere, der er i substitutionsbehandling
med methadon

Patienter, som er i substitutionsbehandling med methadon, skal fortsætte med deres sædvanlige daglige dosis for at undgå abstinenssymptomer [6, 10].

På grund af toleransudvikling vil behovet for morphin som smertebehandling være betydeligt større end andre patienters.

Omregningsfaktoren fra dagsdosis methadon til morphin er meget variabel, men kan som udgangspunkt sættes til 1:5. Det betyder, at hvis den daglige substitutionsdosis er 120 mg svarer det til 600 mg morphin. Smertebehandlingen starter med, at der gives 25% af den ækvivalente beregnede dosis som depotmorphin fordelt på tre doser. Patienten skal derfor have 25% af 600 mg depotmorphin = 150 mg fordelt på tre doser i alt. Der titreres med hurtigtvirkende morphin, hvor den enkelte p.n.-dosis udgør 10-15% af døgndosis af depotopioid, altså i eksemplet 15-20 mg morphin. P.n.-dosis gentages, indtil patientens smerter er under kontrol. Effekt og bivirkninger (specielt sedation og kvalme) skal vurderes ca. en time efter indgift af p.n.-dosis, således at den kan justeres. Hvis patienten har behov for mere end 1-2 doser p.n. i døgnet, øges depotmorphin med 50% af den p.n.-dosis, der er givet i det seneste døgn (Tabel 2) [11].

Smertebehandling til opioidafhængige
stofmisbrugere, der er i substitutionsbehandling
med buprenorphin

Subutex er generisk buprenorphin, hvorimod Suboxon er et kombinationspræparat og indeholder naloxon 0,5 mg. Hvis Suboxon indtages sublingvalt, bliver naloxon ikke optaget, men hvis tabletten knuses og injiceres, ophæves virkningen af buprenorphin. Stofmisbrugere får sædvanligvis en daglig dosis buprenorphin på 2-24 mg dagligt. Da buprenorphin er en partiel agonist, og dermed virker antagonistisk over for opioider, kan akut smertebehandling med opioider hos disse patienter være vanskelig.

Hvis smertebehandlingen ikke kan klares med nonopioider (paracetamol, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer, gabapentin) [6, 10], bør lokalanæstesi anvendes i det omfang, det er muligt.

Nyere data tyder dog på, at buprenorphin anvendt til misbrugsbehandling godt kan kombineres med andre opioider [12]. Ved forventet kort varighed af de akutte smerter kan man derfor forsøge at supplere den daglige dosis buprenorphin med hurtigtvirkende opioid under tæt monitorering af effekten. Sædvanlig kræves der betydeligt større doser end dem, der anvendes hos andre patienter [10].

Ved forventet længerevarende smerter bør buprenorphinbehandlingen seponeres, og opioiddosis titreres med hurtigtvirkende opioider, som efter nogle dage omlægges til depotopioid.

Hvis tilfredsstillende smertelindring ikke kan opnås ved ovenstående anbefalinger, kan lavdosisketamin: 0,5 mg/kg/døgn (i litteraturen angives op til 1,2 mg/kg/time [13]) gives i de første par døgn, indtil patienten – i tæt dialog og under observation af abstinenssymptomer – er blevet omstillet fra buprenorphin til methadon eller depotmorphin. Buprenorphin seponeres, når ketaminbehandlingen indledes, og der påbegyndes abstinensforebyggende behandling med methadon 40 mg pr. døgn. Dosis justeres med 5-10 mg/dag afhængigt af effekt [10]. Når en tilfredsstillende abstinensdosis af methadon er opnået, kan ketamin seponeres, og smertebehandling med morphin ordineres efter ovenfor beskrevne retningslinjer.

Når smertebehandlingen ikke længere er nødvendig, genoptages buprenorphinbehandlingen igen i samråd med det misbrugscenter, hvor patienten behandles.

KONKLUSION

Smertebehandling af opioidafhængige stofmisbrugere er vanskelig og kræver viden om de præparater, de indtager, samt forståelse og empati for en marginaliset befolkningsgruppe. Forudindtagethed og fordømmelse af patienterne i forbindelse med kontakten til sundhedsvæsenet tjener kun til forværring af deres situation. For stofmisbrugere, der er i substitutionsbehandling, er det vigtigt at kende til ækvipotente doser, når akut smertebehandling med opioider skal ordineres. Både stofmisbrugerens smerter og abstinenssymptomer skal behandles i et tæt og tillidsfuldt samarbejde med patien-
ten selv.

Korrespondance: Jette Højsted. E-mail: j.hojsted@gmail.com

Antaget: 25. april 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Nan Sonne takkes for at have givet tilladelse til at benytte uddrag af en upubliceret instruks. Anders Rothe takkes for at have givet tilladelse til at benytte uddrag af en instruks, som er under udarbejdelse.