Akutte hospitalsindlæggelser fra plejehjem

Plejehjemsbeboere er gennem de seneste årtier gradvist blevet mere plejekrævende [1] og er i betydelig i risiko for at blive indlagt f.eks. som følge af forværring i kronisk sygdom eller udvikling af banale medicinske tilstande [2]. Samtidig er der ved indlæggelse af plejehjemsbeboere en øget risiko for komplikationer i form af udvikling af delirium [3], hospitalserhvervede infektioner [4], fald i funktionsniveau [5] og død [6]. Hertil kommer, at mange hospitalsindlæggelser fra plejehjem bliver vurderet som unødvendige og er en dårlig udnyttelse af samfundets resurser [7], hvorfor en reduktion i antallet af akutte indlæggelser på én gang både kunne være til gavn for patienterne og samtidig ville kunne reducere de økonomiske udgifter til behandling. I Danmark findes der fem forskellige slags boliger til ældre (Tabel 1 og

Tabel 2) [8], i denne artikel benævnes personer, der bor i en bolig, der er specielt til ældre og har fast tilknyttet personale, under et som plejehjemsbeboere.

INDLÆGGELSESFREKVENSER

I et nyligt afrapporteret pilotprojekt har man opgjort indlæggelsesdata fra 927 danske plejehjem med i alt 41.952 beboere [9]. Her fandt man i perioden fra januar 2011 til februar 2014 i alt 156.626 indlæggelser. Af disse var næsten 60% korttidsindlæggelser, hvilket defineres som akutte medicinske indlæggelser, hvor patienten udskrives samme dag eller dagen efter indlæggelse. Endvidere var godt 20% genindlæggelser, hvilket defineres som en akut indlæggelse, der finder sted inden for 30 dage efter udskrivelse, uanset på hvilket hospital indlæggelsen finder sted.

I en analyse af danske medicinske afdelinger fandt man, at plejehjemsbeboere udgjorde 5% af de indlagte medicinske patienter over 65 år i 2011 og var markant overrepræsenteret blandt patienter med dehydrering og urinvejsinfektioner [10]. Endvidere fandt man gennemsnitligt to årlige indlæggelser pr. indlagt plejehjemspatient, og et gennemsnitligt årligt antal sengedage for plejehjemsbeboerne på 11,6.

I et nyligt publiceret review sammenfattes indlæg-

gelsesfrekvenser fra over 20 forskellige studier, der

er publiceret i perioden 1989-2011. Studierne er

heterogene i design, størrelse og definition af patient-

population, men viser, at indlæggelse af plejehjemsbeboere skete hyppigt med typiske indlæggelses-

frekvenser omkring 25% i løbet af observationsperioderne, der varierede fra 30 dage til fem år (15-62%) [11].

Hvor studiernes størrelse ikke synes at have betydning for indlæggelsesrisikoen, er der store geografiske variationer ikke bare mellem lande, men også inden for små geografiske områder i det samme land.

ÅRSAGER TIL INDLÆGGELSE

Der findes ingen landsdækkende danske studier, hvor man har belyst samtlige årsager til indlæggelse fra plejehjem. Derimod findes der en rapport, der omhandler de 20% af indlæggelser fra danske plejehjem, der falder ind under definitionen forebyggelige indlæggelser. Blandt disse udgør frakturer 37%, nedre luftvejs-sygdomme 36%, dehydrering 9%, urinvejsinfektioner 7% og diabetes 4% [9]. I udenlandske undersøgelser er de hyppigste årsager til indlæggelse fra plejehjem faldtraumer, kredsløbssygdomme, infektioner, gastrointestinale gener og generel svækkelse [12-14] (Tabel 3).

FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSER

Det er veldokumenteret, at plejehjemsbeboere har et højt forbrug af ydelser i sekundærsektoren [2, 7, 15, 16], men det er ikke klart, hvad der skal til for at forebygge eller erstatte indlæggelser. Høj alder, lavt funktionsniveau, mandligt køn, stort medicinforbrug og nylig kontakt til lægevagt er korreleret til indlæggelse fra plejehjem [2, 9]. Internationale undersøgelser har vist, at risikoen for indlæggelse er størst blandt borgere, der lige er flyttet på plejehjem, samt at dokumentation for patientens egne ønsker og forudgående stillingtagen til behandlingsniveau i forbindelse med akut sygdom bevirker moderat færre indlæggelser, mens man ikke har kunnet påvise en sammenhæng mellem indlæggelsesfrekvens og tilgængeligheden af lægeresurser på plejehjem og plejepersonalets uddannelsesniveau [2]. I modsætning til dette har et nyligt afrapporteret dansk pilotprojekt vist et fald i forebyggelige, korttids- og genindlæggelser ved tilknytning af en fast læge til plejehjemmet [9]. Det er usikkert, om plejehjemsbeboere med kognitiv svækkelse er i øget risiko for hospitalsindlæggelse [17], men et nyligt publiceret studie fra Belgien viste, at 19,5% af plejehjemsbeboere med demens blev indlagt i løbet af deres sidste levemåned [18].

I en række studier har man fokuseret på, hvorledes man kan reducere indlæggelser fra plejehjem, erfaringerne herfra tyder på, at forudgående stillingtagen til behandlingsniveau, identifikation af beboere, der kunne have gavn af hospiceophold, indførelse af en klinisk behandlingsguideline for nedre luftvejs-

infektioner, regelmæssige og akutte lægebesøg samt gennemgang af beboere og deres medicinliste reducerer indlæggelsesfrekvensen (Tabel 4) [11].

RISICI VED INDLÆGGELSE AF PLEJEHJEMSPATIENTEN

Ikke alle indlæggelser er til gavn for den ældre plejehjemspatient. Det kan være både fysisk og psykisk belastende for svage ældre at blive overflyttet til et sygehus, da indlæggelse af ældre er relateret til akut konfusion [3, 19, 20] samt et efterfølgende fald i funktionsniveauet [5]. Begge dele er forbundet med en overrisiko for plejehjemsbeboere, som risikerer at returnere kognitivt og funktionelt svækkede efter en hospitalsindlæggelse [5]. Hospitalisering indebærer desuden en risiko for iatrogene sygdomme som liggesår og alvorlige medicinbivirkninger [21] samt hospitalserhvervede infektioner [4], og endelig er akut indlæggelse fra plejehjem forbundet med en betydelig øget mortalitet (16-27%) [6, 13, 14, 22, 23].

UHENSIGTSMÆSSIGE INDLÆGGELSER

– FOREKOMST OG FOREBYGGELSE

På trods af at indlæggelser fra plejehjem er hyppige, vurderes mange af dem at være potentielt undgåelige eller forebyggelige. Der er dog ikke international enighed om definition af eller benævnelse på denne type indlæggelse, og estimater af forekomsten varierer betydeligt (16-67%) [7, 12, 16, 24, 25]. I Danmark har myndighederne defineret forebyggelige indlæggelser som indlæggelser, der kunne have været forebygget, hvis problemstillingen havde været afdækket tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt. Indlæggelserne skal endvidere falde inden for følgende ti aktionsdiagnosegrupper: tarminfektion, væskemangel, forstoppelse, nedre luftvejs-sygdom, blærebetændelse, sukkersyge, knoglebrud, ernæringsbetinget blodmangel, sociale og plejemæssige forhold eller tryksår (Tabel 5) [26]. Definitionen er designet som indikator for kommunale forebyggelsesindsatser, men diagnoserne er ud fra et lægeligt synspunkt ikke nødvendigvis ensbetydende med en uhensigtsmæssig indlæggelse.

En anden måde at opgøre forebyggelige indlæggelser på kan være ved at se på indlæggelsesvarigheden. Som tidligere nævnt er næsten 60% af alle indlæggelser fra danske plejehjem korttidsindlæggelser, hvilket stemmer godt overens med resultaterne i et svensk studie, hvor man fandt, at kun 63% af de akut indlagte patienter fra plejehjem endte med at blive indlagt på en stamafdeling efter undersøgelse i akutmodtagelsen [12]. I et amerikansk studie konkluderede man, at der var behov for, at den enkelte

plejehjemspatient blev grundigere vurderet inden indlæggelse, så det kunne klarlægges, om patienten overhovedet ville have gavn af en indlæggelse. Muligheden for on-site-vurdering ved en læge eller sygeplejerske, tilgængelige laboratorieresultater inden for tre timer og muligheden for at iværksætte intravenøs væsketerapi vurderes at være blandt de væsentligste tiltag, som vil kunne reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser fra plejehjem [7]. Samtidig har et dansk pilotprojekt med fastlægeordning vist en reduktion på 28% i antallet af plejehjemsbeboere, der var udsat for forebyggelige indlæggelser [9].

BESLUTNINGEN OM AT INDLÆGGE

EN BORGER FRA PLEJEHJEM

Beslutningen om at indlægge en plejehjemsbeboer, som har en potentielt livstruende sygdom, er kompleks og involverer både hensyntagen til patientens interesse og de tilgængelige resurser [27]. Undersøgelser har vist, at både læger og plejehjemspersonale angiver patientens egne ønsker som den vigtigste faktor i beslutningsprocessen [28, 29]. Livskvalitet, graden af gener, der er forbundet med den akutte sygdom, og pårørendes ønsker angives som andre væsentlige overvejelser [2]. Til trods for at plejehjemspersonale vurderer, at de vil kunne passe døende beboere bedre end personalet på sygehusene, ender mange af de mest plejekrævende beboere med at blive indlagt. Den beslutning er delvist forklaret ved, at indlæggelse reducerer belastningen på plejehjemmets personale og imødekommer de pårørendes ønske [29]. Samarbejdet mellem plejehjemmet og den praktiserende læge angives som centralt i behandlingen af den akut syge eller terminale beboer, men fungerer ikke altid optimalt. Personalet på danske plejehjem angiver, at det kan være svært at få fat på den praktiserende læge og også at overtale vedkommende til at komme på besøg og tage stilling til behandlingsniveauet, før den akutte situation opstår [9, 30].

KONKLUSION

Akutte indlæggelser fra plejehjem er hyppige og kan have negative konsekvenser for borgeren og store økonomiske konsekvenser for samfundet [9, 15, 24]. Der findes kun få danske undersøgelser, hvor man

belyser de nærmere omstændigheder ved indlæggelsessituationen, og der er stort set ikke bedrevet forskning på området i Danmark. Da udenlandske erfaringer ikke uden videre kan overføres til det danske sundhedssystem, og da det på nuværende tidspunkt er uvist, hvilke tiltag der vil have en effekt, bør man gennemføre en systematisk kortlægning af danske forhold, planlægge implementerbare interventioner, der har til hensigt at reducere uhensigtsmæssige indlæggelser, samt analysere og vurdere disses omkostningseffektivitet, før man iværksætter nye tiltag.

Korrespondance: Astrid Raahede, Forskningsenheden for Almen Praksis i

København, Center for Sundhed og Samfund, Københavns Universitet, Øster

Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: araahede@gmail.com

Antaget: 22. januar 2015

Interessekonflikter: