Albueartroplastik

Der foretages ca. 80 albueartroplastikker årlig i Danmark. Ca. to tredjedele foretages på grund af reumatoid artritis, resten på grund af komminut albuefraktur eller følger heraf, især hos ældre patienter. Protesen fikseres med eller uden knoglecement, og der findes to principielt forskellige typer af albueproteser: hængslede, hvor humerus- og ulnadelene er forbundne ( sloppy hinge ) og uhængslede proteser, hvor stabiliteten er betinget af sener og ligamenter omkring leddet. Efter artroplastik kan patienterne forvente en høj grad af smertefrihed, men bevægeligheden vil oftest være nedsat, og der er fortsat en del postoperative komplikationer forbundet med albueartroplastik.

Total albueartroplastik har været anvendt siden begyndelsen af 1970'erne, specielt hos patienter med reumatoid artritis og hos ældre med svært kominutte albuefrakturer.

Komplikationsfrekvensen var meget høj i de tidlige serier [1, 2], men siden har de tilgængelige proteser og de anvendte operationsteknikker gennemgået en betydelig udvikling, således at resultatet af albueartroplastik nu er sammenligneligt med resultatet af andre ledartroplastikker [3].

Antallet af udførte albueartroplastikker i Danmark har ligget nogenlunde konstant på omkring 80 om året i de senere år.

I denne oversigtsartikel gennemgås de vigtigste indikationer for albueartroplastik, valg af protese og resultaterne af total albueartroplastik.

Metode

Søgning i PubMed i april 2005 på arthroplasty og elbow gav i alt 657 hits. Af disse udvalgte vi de undersøgelser, som vi fandt mest relevante ud fra et klinisk sysnpunkt, og hvori en repræsentativ patientgruppe beskrives med en rimelig lang opfølgningstid. Der er kun publiceret få større serier og kun ret få langtidsopgørelser om albueartroplastik.

Der findes intet Cochrane-review, men en ganske ny oversigtsartikel over engelsksprogede publikationer om albueartroplastik giver et godt overblik over resultaterne af brug af de forskellige protesetyper [4].

Indikation

Langt den hyppigste indikation for indsættelse af albueartroplastik er destruktion af leddet pga. reumatoid artritis, idet en betydelig del af patienterne med reumatoid artritis kan forventes at få invaliderende smerter i albuen [5]. Traditionelt har man foretaget interpositionsartroplastik eller synovektomi og resektion af caput radii hos disse patienter, men total albueartroplastik har nu i vid udstrækning erstattet dette indgreb (Figur 1 ) [6]. Også hos yngre patienter med juvenil reumatoid artritis kan der i visse tilfælde være indikation for indsættelse af en total albueartroplastik [8].

Ved komminutte brud i den distale humerus kan der være indikation for total albueartroplastik, især hos ældre osteoporotiske patienter med intraartikulære brud, hos hvem reposition og osteosyntese ikke er mulig (Figur 2 ) [8-11] og ligeledes kan smerter og bevægeindskrænkning efter sådanne brud være indikation for total albueartroplastik [12]. Der findes et beskedent indikationsområde for total albueartroplastik hos patienter med udtalt instabilitet [13, 14] eller udtalt stivhed af albuen [15] og hos patienter med albuedestruktion pga. hæmofili [16]. Endelig er primær artrose i albuen en sjælden indikation for albueartroplastik [17, 18].

Protesetyper

Herhjemme anvendes sædvanligvis den bagerste adgang med frilæggelse af n. ulnaris og spaltning af m. triceps brachiis senespejl ved indsættelse af en albueprotese. Eventuelt recesseres caput radii. Postoperativt aflastes albuen i 1-2 uger, hvorefter patienten må begynde optræning af bevægelighed i albuen.

Der findes talrige albueproteser, som kan grupperes i to principielt forskellige typer: de hængslede proteser, hvor de to protesedele er forbundet med et løst led, og de uhængslede proteser, hvor stabiliteten sikres ved korrekt balancering af albueleddets bløddele, herunder de kollaterale ligamenter. Begge protesetyper fikseres som regel til knoglen med knoglecement.

De hængslede proteser, der anvendes i dag, har indbygget en vis grad af varus/valgus-løshed. Disse proteser giver umiddelbar stabilitet i albueleddet og er ikke afhængige af bevaret knogle eller ligamenter. Brugen af dem nødvendiggør dog typisk en større afskæring af knogle og et længere stem til forankring i humerus og ulna, hvilket kan vanskeliggøre en eventuel senere revision. Ved brug af uhængslede proteser er en mindre afskæring typisk nødvendig, men de kan ikke anvendes ved større knogletab, og man behøver som nævnt en nøje balancering af albuens bløddele ved indsættelsen for at sikre stabiliteten. Teoretisk ville man forvente en lavere risiko for aseptisk løsning af uhængslede proteser end af hængslede protesetyper.

Begge protesetyper har således deres fordele og ulemper, men der er ikke nogen klar konsensus om, hvilket indikationsområde der er for hver af de to typer.

Resultater

Langtidsopgørelser af total albueartroplastik hos patienter med reumatoid artritis har vist en proteseoverlevelse på 85-90% efter 10-15 års opfølgning [3, 19-23]. Proteseoverlevelsen er således sammenlignelig med overlevelsen for andre ledproteser, og der synes ikke at være nogen forskel på overlevelsen mellem hængslede og uhængslede protesetype [4, 24].

Det funtionelle resultat er ligeledes tilfredsstillende hos langt de fleste patienter med reumatoid artritis, idet op mod 90% ikke har nogen eller kun beskedne smerter efter operationen [4, 25, 26]. Bevægeligheden i albuen bliver forbedret, men hos de fleste patienter resterer der ofte en vis ekstensionsdefekt [3, 19-22, 26]. Der er en tendens til bedre postoperativ bevægelighed og bedre funktionelt resultat ved brug af hængslede protesetyper end ved brug af uhængslede [4], men denne tendens er ikke entydig [24, 26].

Resultaterne efter indsættelse af total albueartroplastik hos patienter med akut fraktur eller følger herefter er ofte lidt dårligere end resultaterne hos patienter med reumatoid artritis [8, 10-13].

Antallet af komplikationer efter total albueartroplastik er fortsat betydeligt. Op mod 9% af patienterne får postoperative sårkomplikationer, og 4% får dybe infektioner, hvilket synes at være uafhængigt af per- og postoperative regimener [4, 17, 26]. Postoperativ dysfunktion af n. ulnaris ses hos helt op mod en tredjedel af patienterne [27]. Hos de fleste drejer det sig om paræstesier og sensoriske forstyrrelser i ulnarisgebetet, og normal funktion genvindes oftest i løbet af nogle måneder [28, 29].

Endelig ses dislokation og separation af uhængslede protesetyper hos op mod 5% af patienterne [20, 22, 27, 30, 31].

Diskussion

Total albueartroplastik er således en operation, som giver høj grad af smertefrihed og et godt funktionelt resultat hos de fleste patienter. Resultaterne er specielt tilfredsstillende hos patienter med reumatoid artritis, men også patienter, der får indsat en albueartroplastik på grund af akut fraktur eller følger heraf, kan forvente et rimelig godt resultat.

Når resultatet af albueartroplastik indsat efter fraktur ofte er lidt mindre tilfredsstillende end anden albueartroplastik, kan det skyldes, at disse patienters funktionsniveau ofte er højere end funktionsniveaut hos patienter med kronisk reumatoid artritis.

Proteseoverlevelsen synes at være sammenlignelig med overlevelsen af andre ledproteser, og der er ikke forskel på de hængslede og uhængslede proteser. Der foreligger imidlertid kun få opgørelser med langtidsopfølgning, og antallet af patienter i disse opgørelser er begrænset, da antallet af indsatte albueartroplastikker fortsat er betydelig mindre end f.eks. antallet af indsatte hofte-, knæ- og skulderproteser.

Der er imidlertid et forholdsvis højt antal postoperative komplikationer forbundet med indsættelse af albueartroplastik, hvilket til dels kan forklares med det beskedne bløddelsdække, der er over albuen. Skønt hyppigheden af dybe infektioner gennem årene har været faldende, er en hyppighed af dybe infektioner på 4% fortsat meget høj, og forskellige postoperative regimener har heller ikke kunnet nedbringe antallet af sårkomplikationer [4, 26].

Uhængslede proteser indebærer en vis risiko for dislokation, og ved indsættelsen af disse proteser er det afgørende vigtigt at opnå korrekte akser og korrekt balancering af bløddelene for at undgå senere aseptisk løsning [32]. Da der samtidig er en tendens til bedre postoperativ bevægelighed og færre smerter ved brug af hængslede protesetyper [4], synes indikationsområdet for at anvende uhængslede protesetyper at være ret begrænset.

Det kan således konkluderes, at total albuealloplastik er et godt alternativ til interpositionsartroplastik hos patienter med svær reumatoid artritis i albuen, hvilket er den hyppigste indikation for albueartroplastik. Albueartroplastik kan ligeledes være et alternativ til reposition og osteosyntese ved svære, komminutte albuefrakturer eller følger heraf hos ældre osteoporotiske patienter. I de fleste tilfælde vil man vælge en hængslet protese, som muliggør nogen valgus/varus-bevægelse i albuen, og som giver umiddelbar god stabilitet og bevægelighed.

Albueartroplastik er imidlertid en krævende procedure, indikationsområdet er ret begrænset og antallet af komplikationer er fortsat betydeligt, hvorfor det anbefales, at disse operationer centraliseres på forholdsvis få afdelinger [33].

Gunnar Schwarz Lausten, Ortopædkirurgisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

E-mail: gusl@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget: 29. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Inglis AE, Pellicci PM. Total elbow replacement. J Bone Joint Surg 1980; 62A:1252-8.
2. Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH et al. Total elbow replacement. J Bone Joint Surg 1981;63A:1050-63.
3. Gschwend N, Scheier NH, Baehler AR. Long-term results of the GSB III elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 1999;81-B:1005-12.
4. Little CP, Graham AJ, Carr AJ. Total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005;87-B:437-44.
5. Ljung P. Arthroplasty of the elbow. Lund: Lund University, 1995.
6. Woods DA, Williams JR, Gendi NST et al. Surgery for rheumatoid arthritis of the elbow: a comparison of radial-head excision and synovectomy with total elbow replacement. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:291-5.
7. Connor PM, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1998;80-A:678-88.
8. Frankle MA, Herscovici D, DiPasquale TG et al. A comparison of open reduction and internal fiksation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma 2003; 17: 473-80.
9. Garcia JA, Mykula R, Stanley D. Complex fractures of the distal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg 2002;84-B:812-6.
10. Cobb TK, Tyson K, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg 1997;79-A:826-32.
11. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncostum total elbow replacement. J Bone Joint Surg 2004;86-A:940-7.
12. Schneebeger AG, Adams R, Morrey BF. Semiconstrained total elbow replacement in the treatment of post-traumatic osteoarthrosis. J Bone Joint Surg 1997;79-A:1211-22.
13. Inglis AE, Inglis AE Jr, Figgie MM et al. Total elbow arthroplasty for flail and unstable elbows. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:29-36.
14. Ramsey ML, Adams RA, Morrey BF. Instability of the elbow treated with semiconstrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 1999;81-A:38-47.
15. Mansat P, Morrey BF. Semiconstrained total elbow arthroplasty for ankylosed and stiff elbows. J Bone Joint Surg 2000;82-A:1260-8.
16. Chapman-Sheat PJ, Giangrande P, Carr AJ. Arthroplasty of the elbow in haemophilia. J Bone Joint Surg 2003:85-B:1138-40.
17. Ferlec DC. Total elbow arthroplasty for treatment of elbow arthritis. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:367-78.
18. Kozak TK, Adams RA, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in primary osteoarthritis of the elbow. J Arthroplasty 1998;13:837-42.
19. Gill DRJ, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1327-35.
20. Ikävalko M, Belt EA, Kautiainen H et al. Revision for aseptic loosening in Souter-Strathclyde elbow arthroplasty. Acta Orthop Scand 2002;73:257-63.
21. Tanaka N, Kudo H, Iwano K et al. Kudo total elbow arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 2001;83-A:1506-13.
22. Ewald FC, Simmons ED, Sullivan JA et al. Capitellocondylar total elbow replacement in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1993;75-A:498-507.
23. Trail IA, Nuttall D, Stanley JK. Survivorship and radiological analysis of the standard Souter-Strathclyde total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 1999;81-B:80-4.
24. Wright TW, Wong AM, Jaffe R. Functional outcome comparison of semiconstrained and unconstrained total elbow arthroplasties. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:524-31.
25. Angst F, John M, Pap G et al. Comprehensive assessment of clinical outcome and quality of life after total elbow arthroplasty. Arthrit Rheumat 2005;53: 73-82.
26. Van der Lugt JCT, Rozing PM. Systematic review of primary total elbow prostheses used for the rheumatoid elbow. Clin Rheumatol 200 4;23:291-8.
27. Rozing P. Souther-Strathclyde total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 2000;82-B:1129-34.
28. Hildebrand KA, Patterson SD, Regan WD et al. Functional outcome of semiconstrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 2000;82-A:1379-86.
29. Ikävalko M, Lehto MUK, Repo A et al. The Souther-Strathclyde elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 2002;84-B:77-82.
30. Gschwend N, Simmen BR, Matejovsky Z. Late complications in elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:86-96.
31. Ljung P, Ahlmann S, KnutzonK et al. Intraoperative monitoring of ulnar nerve function during replacement of the rheumatoid elbow via lateral approach. Acta Orthop Scand 1995;66:132-6.
32. Shah BM, Trail IA, Nuttall D et al. The effect of epidemiologic and intraoperative factors on survival of the Souter-Strathclyde total elbow arthroplasty. J Arthroplasty 2000;15:994-8.
33. Rydholm U. Arthroplasty of the elbow. Acta Orthop Scand 2002;73:247-50.