Alder som risikofaktor ved elektiv og akut kirurgi

Øget levetid og aktivitetsniveau hos ældre kombineret med fremskridt inden for kirurgisk og anæstesiologisk teknik er medvirkende til en fortsat stigning i antallet af kirurgiske procedurer udført hos stadig ældre patienter [1].

Formålet med denne artikel er at oplyse om problemstillinger ved perioperativ risikovurdering og mulighederne for intervention før og efter kirurgi hos patienter > 75 år.

Med alderen reduceres organsystemernes funktionelle kapacitet og deres mulighed for at kompensere for øget organbelastning, og de ældre patienter udgør størstedelen af den gruppe, der får alvorlige komplikationer.

Det drejer sig især om kardiovaskulære, respiratoriske og tromboemboliske komplikationer samt postoperativ kognitiv dysfunktion [1-4]. Endvidere udvikler mange ældre patienter efter akut kirurgi postoperativt funktionstab og øget afhængighed af hjælpeforanstaltninger [3].

Om dette skyldes aldersbetingede fysiologiske forandringer i sig selv, øget komorbiditet [5] eller en kombination, er stadig uafklaret. I 2012 blev der i USA publiceret rekommandationer angående problemer, som bør afklares med diagnostiske test eller intervention, inden der foretages kirurgi hos ældre patienter [4].

Især er der øget fokus på frailty, en kombination af geriatriske syndromer og komorbiditet, der er relateret til forværret postoperativt udkomme [6, 7] (Tabel 1).

ELEKTIV KIRURGI

Inden for elektiv kirurgi er Danmark førende i implementeringen af optimerede fast-track-forløb med bl.a. mulitimodal opioidbesparende analgesi og tidlig mobilisering [8]. Dette har nedbragt indlæggelsestiden uden stigning i morbiditeten og mortaliteten [8] og reduceret forekomsten af f.eks. postoperativ delirium og ileus ved visse typer indgreb [9, 10]. Man kan overveje, om fast-track-forløbene, med deraf følgende mindsket kirurgiske stressrespons og hurtigere rekonvalescens, er af størst betydning for de ældste patienter. I et nyligt publiceret studie fandt man dog stadig en association mellem alder > 75 år og indlæggelsestid > 4 dage efter elektiv fast-track-totalalloplastik [11]. Trods dette blev 81,5% af patienterne > 75 år udskrevet inden det femte postoperative døgn, og der sås først en signifikant association mellem alder og 90-dagesgenindlæggelser hos patienter > 85 år [11]. Dette tyder på, at alder i sig selv er en dårlig prædiktor for postoperativ morbiditet.

Præoperativ risikovurdering

Ved de fleste former for elektiv kirurgi bør der være tid til optimering af medicinsk behandling, ernæringsstatus og evt. muskelstyrke inden operationen. Dette er dog vanskeligt i en hverdag med øget fokus på produktion og korte ventetider. Den største kliniske udfordring er derfor at identificere patienter, der vil have mulig gavn af præoperativ intervention. I et studie med 141 blandede kirurgiske patienter med en gennemsnitlig alder > 75 år fandt man, at man ved tværfaglig evaluering på en specialiseret geriatrisk afdeling kunne identificere en subgruppe, der havde øget risiko for postoperativ mortalitet eller »institutionalisering«.

Men på trods af at patienterne var blevet henvist, fordi man antog, at de var i risiko, fik omkring 75% ingen komplikationer og blev udskrevet til eget hjem [12]. Manglende nedgang i postoperativ morbiditet trods specialiseret præoperativ risikovurdering på dedikerede afdelinger kendes også fra USA [13], og det må stadig anbefales at foretage præoperativ risikovurdering i samspil mellem den behandlende kirurg og anæstesiologen. Hertil skal nævnes, at de eksisterende præoperative risikoscorer ikke er validerede i fast-track-regi, hvorfor vi ikke kender deres værdi ved disse forløb [14].

Postoperativ risikovurdering

Man er begyndt at undersøge den prædikative værdi af kombinationen af præoperativ risikovurdering og perioperative scoringsystemer i flere studier [15, 16] ud fra det synspunkt, at den præoperative vurdering kun giver »det halve billede«, da reaktionen på det kirurgiske traume og det efterfølgende stressrespons er individuel. Imidlertid har f.eks. the Surgical APGAR-Score (SAS), som på trods af at være valideret på over 120.000 patienter på tværs af specialer [15], vist sig at være utilstrækkelig som enkeltstående vurdering ved elektive indgreb med lav perioperativ morbiditet [17]. Generelt er erfaringerne med kombinationen af præoperativ risikovurdering og operative data således begrænsede, og procedurespecifikke studier med et velbeskrevet optimeret perioperativt setup er nødvendige [14].

AKUT KIRURGI

Operation for hoftefraktur og eksplorativ laparotomi/skopi for perforation af hulorgan eller ileus er de hyppigste akutte operationer, hvor der er høj postoperativ mortalitet og morbiditet er [18]. Operation for hoftefraktur er hyppigst blandt ældre, og der er omkring 10% 30-dagesmortalitet, hvorimod eksplorativ laparotomi foretages hos alle aldersgrupper, men med en voldsom mortalitet på op mod 50% blandt patienter > 80 år [18-20]. Hos patienter, der står foran denne type indgreb, er operationen oftest et imperativ, da fravalg af operation indebærer en urimelig stor dødsrisiko. Hvorfor skal man så foretage risikostratificering hos disse patienter?

Præoperativ risikovurdering

Forud for en akut operation bør der foretages en vurdering af den potentielt gavnlige effekt hos den enkelte. Hvis alternativet til operation indebærer stor
risiko for død, bør der kun afstås fra at operere de patienter, hvor operationen ligeledes giver en næsten 100% risiko for død eller varigt uacceptabelt funktionstab. Alder i sig selv er ikke en specifik prædiktor for dette. Ved hoftefrakturkirurgi er det præfrakture funktionelle niveau og komorbiditeten (American Society of Anesthesiologists (ASA)-score) fundet at have højere korrelation med postoperativ mortalitet end høj alder. Tilstedeværelsen af demens eller bopæl på plejehjem var lige så betydende som høj alder [19]. Ved akut abdominal kirurgi har risikostratificering i vid udstrækning været baseret på scoringssystemer, hvor alder indgik sammen med akutte fysiologiske parametre [21].

I flere større studier har man dog fundet, at komorbiditet (ASA-score) og præmorbid bopælsstatus var stærkere associeret med mortalitet end alder [22, 23]. Der foreligger dog endnu ikke scoringssystemer, der er valide nok til, at man alene på baggrund af dem kan afstå fra operation. Et fingerpeg om vægtningen af betydende faktorer gives muligvis i den ældre men simple sickness assessment hos patienter > 65 år; scoren består af de tre parametre: hypotension ved indlæggelse, tilstedeværelse af svær kronisk sygdom og »afhængig« bopælsstatus (plejehjem eller beskyttet bolig). Tilstedeværelse af alle tre parametre var forenelig med 100% postoperativ mortalitet [24].

Der er begrænset evidens for, at præoperativ optimering, der forsinker det akutte operative indgreb, er indiceret, men betydelig evidens for, at operationsforsinkelse øger morbiditeten og mortaliteten, hvorfor indførelsen af tiltag, der potentielt forsinker det operative indgreb, bør være strengt evidensbaserede [24, 25]. Den præoperative risikovurdering bør således primært fokuseres på evt. opgradering af observationsniveau og optimering af den cirkulatorisk og respiratorisk status, der sandsynligvis er associeret med bedret udkomme. Der foreligger ikke specifik evidens for, hvilke patienter der har gavn af optimeret præoperativ monitorering/terapi, og det forekommer derfor rationelt at bruge samme indikatorer, som er prædiktive for postoperativ mortalitet. Der bør endvidere være særlig fokus på intraoperativ monitorering og høj ekspertise på både den kirurgiske og den anæstesiologiske del af det perioperative team [23, 26] (Tabel 2).

Postoperativ risikovurdering

Postoperativt foreligger der nye muligheder for at risikostratificere patienterne. Der foreligger nu både de præoperative risikodata og nye informationer om patientens fysiologiske respons på operationen.

Formålet i den umiddelbart postoperative fase er at vurdere patientens behov for øget observation og intensiv eller intermediær terapi (Tabel 2).

Særligt ved hoftefrakturkirurgi er det påvist, at udkommet bedres af perioperativ observation og pleje på specialiserede afsnit, hvor man har en multimodal tilgang til behandlingen [19, 26, 27], hvilket også er påvist ved operation for perforeret ulcus [28]. Der foreligger også en vis evidens for, at patienterne i den postoperative periode kan have gavn af tilsyn og behandling af specialiseret personale som geriatere og anæstesiologer [27, 29, 30]. Herved er der mulighed for en mere specifik intervention med eksempelvis optimering af analgesi, væskestatus, medicinering og udredning hos risikopatienter.

Om selektionen af patienter til en sådan intervention ideelt bør være baseret på alder, operativt indgreb eller frailty-risikofaktorer, såsom funktionsniveau, komorbiditet etc., er ikke endeligt afklaret. Ud over de præoperative risikofaktorer er fysiologiske scoringssystemer fundet at korrelere med postoperativt udkomme. Ved abdominalkirurgi har simple scoringssystemer som early warning score og SAS vist sig at være sammenlignelige med mere komplicerede scoringer [15, 31]. Igen er alder i sig selv en insufficient prædiktor, mens patientens intraoperative fysiologi vurderet ved SAS og postoperativt ved early warning score supplerer de præoperative risikofaktorer [15, 31]. Endvidere er det ved hoftefrakturkirurgi påvist, at patientens faktiske forløb vurderet ved funktionel mobilitet og fødeindtag i de første postoperative dage er mere prædiktivt end præoperative faktorer og kan danne grundlag for revision af behandlingsniveauet og intensiveringen af observation og pleje [32].

Det forekommer således at være rimeligt ikke kun at foretage en enkelt risikovurdering præoperativt baseret på patientens komorbiditet, funktionelle niveau, fysiologi, mentale funktion og bopælsstatus. Det er også relevant/nødvendigt baseret på patientens respons at revurdere denne risikostratificering i løbet af det perioperative forløb.

DISKUSSION

Alder er ofte et surrogatmål for nedsat organfunktion og nedsatte fysiologiske reserver. Alder i sig selv er dog ikke nogen særlig specifik prædiktor for postoperativ morbiditet hos den enkelte patient. Man må derfor sætte spørgsmålstegn ved at anvende risikostratificering, der alene er baseret på klassiske parametre som alder og/eller komorbiditet, og ikke inddrage funktionsniveau, præmorbid mental status og bopælsstatus.

Ældre patienter kan og bør tilbydes kirurgiske indgreb og vil ikke nødvendigvis have højere risiko end yngre og have sammenlignelig forbedring af livskvaliteten. Ved større indgreb og ved højrisiko akut kirurgi bør der foretages en grundig risikovurdering baseret primært på komorbiditet, funktion og fysiske/mentale resurser – frailty. Denne risikovurdering bør udføres i samråd mellem behandlende kirurg og anæstesiolog og bruges til at beslutte, om indgrebet bør foretages, og hvilke præoperative optimeringstiltag der er nødvendige. Der er begrænset viden om præoperative risikofaktorers indflydelse på specifikke typer af postoperative komplikationer, hvilket vanskeliggør vurdering af effekten ved perioperative interventioner. Optimeret perioperativ behandling af en ældre kirurgiske patient er potentielt resursetungt og kan være forbundet med unødig lidelse hos patienten samt en begrænset chance for forbedret resultat. For patienter med hoftefrakturer og perforeret ulcus er der evidens for, at perioperative multimodale interventionsregimer forbedrer det postoperative resultat. Det er dog stadig et spørgsmål om, hvorvidt resurseforbruget i disse regimer kan optimeres yderligere ved en risikofokuseret tilgang til perioperativ behandling. Måske med specifikt fokus på de af de ældre patienter, der har den højeste risiko – dem med høj frailty-score.

I takt med at mere optimerede og potentielt resursetunge regimer udvikles, bør der også udvikles simple og pragmatiske scoringssystemer, der kan bruges til relevant triage af patienterne ved både akut og elektiv kirurgi.

Dette bør ske både præoperativt, hvor beslutninger om operation og intraoperativ monitorerings-/
terapiniveau foretages, som postoperativt i forhold til mere aggressiv understøttende terapi. På nuværende tidspunkt findes der en del scoringssystemer (f.eks. SAS), som kan bruges til at understøtte disse beslutninger med, men de kan ikke stå alene. Fremover vil procedurespecifik validering af disse scorer være nødvendig, for at man kan sikre sig deres relevans ved individuelle indgreb.

Korrespondance: Christoffer C. Jørgensen, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi,
Afdeling 4074, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: christoffer.calov.joergensen@regionh.dk

Antaget: 28. juni 2013

Interessekonflikter: ingen.